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1、 1 气 管 插 管 操 作 流 程 经口明视下插管法 深圳市急救中心 培训科 赵 伟 医生 二 一 年五月 2 只有呼吸道畅通 即开放气道 才有可能进行有效的人工辅助通气 无论是抢救重度外伤还是内科危重病 人 首要措施就是保持呼吸道畅通 尤其在心肺复苏的过程中 无论是基 础生命支持 第一个ABCD 还是高 级生命支持 第二个ABCD 排在 第一位 A 的始终是开放气道 3 气管插管术是建立通畅呼吸道 的简捷有效方法 除全身麻醉外 在许多危重病人的抢救中 为有效 进行机械通气 清除气管内痰液或 血液 防止呕吐窒息 解除呼吸道 梗阻创造了先决条件 气管插管所 建立的人工气道 成为病人身上最 重要
2、的一条 生命线 4 根据CPR 2005国际指南 气管插管术是建立人工气道的 金 标准 但不是唯一的 还有其他 方法可以临时代替 如无创性氧气 面罩 口咽管 喉罩通气道 紧急 环甲膜穿刺 气管切开等 然而气 管插管仍旧是唯一最可靠的方法 5 一 气管插管的适应症 6 1 各种全麻手术 需要气道管理 2 预防和处理误吸或者呼吸道梗阻 进行气道保护 如频发呕吐 腹内压 极高 洗胃 颈部创伤 颈部肿块等 3 呼吸功能不全 需接人工呼吸机 4 心跳呼吸停止 需高级生命支持 7 二 相对禁忌症 1 喉头水肿 2 急性喉炎 3 气管部分横断 4 升主动脉瘤 5 心肺复苏时没有绝对禁忌症 8 三 气管插管的
3、优缺点 9 一 优点 1 保持呼吸道通畅 防止误吸 2 保证人工气道密闭不漏气 便于 人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式 管理 顺利并有效地行正压通气 3 降低呼吸阻力 减少呼吸作功 10 二 缺点 1 需要专业的解剖 生理学知识和 专门的培训 2 气管导管存在折屈不通 插管过 深或导管脱出的危险 3 插管可引起较多的并发症 如因 操作不当即刻引起的并发症 导管 存留期间的并发症 以及拔管后即 刻或延迟性发生的并发症等 11 四 气管插管方法学分类 一 经口或经鼻插管法 经口插管方法简单快速 而经鼻的耐受 性较好 二 明视或盲探插管法 弯型喉镜 导管盲探 1 明视 直型喉镜 2 盲探 手指探触 纤
4、支镜引导 逆行引导 12 五 有关的解剖学知识 13 14 1 喉 头 15 喉头位于颈4 5椎体前面 为 气管的入口 起调节和维持呼吸及 胸腔内压力作用 也是发音的主要 器官 由9块软骨及其附连的韧带 和9条肌肉组成 喉头的重要结构包括会厌 声门 裂和环甲膜三部分 16 1 会厌 位于喉头上方的半月 形软骨盖 覆盖在气管开口 平时始 终处于半开合状态 从而保证呼吸随 时畅通 但正好遮挡住下方声门裂的 视线 使得直视下无法窥见气管开口 构成气管插管的最大障碍 而在吞 咽时 会厌盖住气管入口防止呛水 在会厌上方 舌根部与会厌根部之 间的盲腔称为 会厌谷 即是插管 时喉镜放置的最终和最佳位置 17
5、 2 声门裂 即左右声带之间的裂 隙 为气管开口的标志 借助喉镜抬 起会厌后 便可在明视下显露 声门 裂暴露得越好则插管越顺利 声门裂 的前2 3由膜性真声带构成 后1 3由 杓状软骨声带突构成 18 3 环甲膜 甲状软骨前下缘与 环状软骨之间的膜状韧带 结构十 分薄弱 其重要解剖意义在于 如 果病人因异物卡喉或喉头水肿造成 严重窒息 来不及气管插管或无法 气管插管时 可立即实施紧急环甲 膜穿刺或切开术 马上缓解呼吸困 难 取得立竿见影的神奇效果 19 2 气 管 相当于颈7 胸5椎体前面 全长约 为10 14cm 上连环状软骨 下止 隆突 前壁由16 20个气管软骨环组 成 后壁为肌肉层 迷
6、走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳 尤其 隆突受到刺激 支气管痉挛或迷走 心脏反射而致心搏骤停 20 表1 气管各部位的长度和内径 cm 21 3 左右支气管 右支气管总长2cm 与气管构成 20 25 角 内径较粗 易误入 左支气管总长5cm 与气管构成 40 50 角 异物相对不易进入 22 4 上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧 头低位 直角 咽轴线 头部抬高 抵消 锐角 喉轴线 头部后仰 必须 三轴线平行得越好 则插管越顺利 23 如图 24 5 气管插管的解剖标志 门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门 裂 第一标志 第二标志 25 六 气管插管的必备器械 一 喉镜 1 弯型喉镜 Machi
7、ntosh氏 放在会厌的上方抬会厌 暴露声门裂 时不会损伤到会厌 2 直型喉镜 Miller氏 放在会厌的下方挑会厌 暴露声门裂 时势必损伤到会厌 因此现已淘汰 26 二 气管导管 Portey导管 聚氯乙烯制成 特殊无毒 固化套囊 不透X光 Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成 Murphy导管 有侧孔 Tovell导管 内含螺旋金属丝 支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气 气管切开导管 银制 无套囊 聚氯乙烯 带有套囊 27 表2 成人气管插管的实用数据 mm 管径与深度男女平均 导管管径 内径 导管管号 英制 插管深度 距门齿 7 5 9 5 32 40 180 230 6 5 8 0 2
8、8 34 160 210 8 0 1 34 4 200 20 28 表3 儿童气管插管的实用数据 管径与深度计算公式 导管管径 内径 插管深度 距门齿 裸导管 无需套囊 年龄 4 4 mm 12 年龄 2 cm 凡导管内径小于 5 5mm 29 七 经口明视下的 插管方法与步骤 双人法 30 一旦病人有前述的气管插管适应症 即应及时实施气管插管术操作 由 医生与护士两人配合 其中一人负责 操作 简称术者 为主角A 而另 一个人则从旁协助 简称助手 为配 角B 2人共同完成气管插管 训 练和考核均要求医生与护士互为AB角色 31 临床实施气管插管术操作 一定是 先处理病人 稳定病情 给予开放气
9、道和人工呼吸正压给氧以后 再去做 插管的物品准备 一边抢救病人 一 边物品准备 这才是切合临床实际和 规范要求的 而不是先去做插管前物 品准备 置危重病人于一旁不顾 因 此 双人法的气管插管步骤为 32 一 插管前处理病人 1 摆放体位 医生护士在接触患者之前 必 须戴好无菌手套 手术帽和口罩 加 强自我保护 评估现场环境安全后 术者首先站立于病人的头顶部 两脚 一前一后蹲弓步 给病人摆放 去枕 平卧位 简单方便 不用采取传统 的 经典式 或 修正式 体位 33 2 开放气道 术者用 抬颏推额法 或 双手 托下颌法 使病人头部尽量往后仰 打开口腔检查并且清除口腔内假 牙和异物 同时畅通气道 显
10、露喉 结 使口 咽与喉三轴线彼此平行 插管过程中应保持患者头后仰的 体位稳定 始终无回位 助手需从 旁协助 以便充分暴露声门裂 34 3 加压给氧 术者使用复苏球囊 面罩加压法 手动给氧 采用 E C 手法固定氧 气面罩 位置恰当 有效通气 见模 拟肺膨胀 两次后 随即将球囊交予 助手 由助手继续给病人100 纯氧 有效通气2 3分钟 加压去氮充氧 力争维持患者血氧饱和度 95 以上 直至插管时方才暂停人工通气 35 4 镇静与麻醉 必要时 患者清醒时插管 需要使用神经肌肉阻断剂和有 效的镇静剂 这些药物能改善声带的可视度 防止患者 呕吐及吸入胃内容物 使插管更加便利 如果你计划使 用此类药物
11、 在操作前必须对插管的难度进行评估 以 下情况插管会比较困难 如患者既往有插管困难的病史 颈部活动度受限 鄂部较小 通过开口牵拉舌而咽部 结构的可视度差 口腔开口受限 喉结与颏部较近等 另外 解剖学畸形 如肿瘤 创伤或感染所致 水肿 气道阻塞也可能增加气管插管的难度 因此 如果面 对的是一个具潜在性困难的插管 你应当制定好应付偶 发事故的计划 包括准备插管的替代技术 如使用弹性 树胶探条 喉罩通气 纤维支气管镜或者外科方法 36 二 插管前物品准备 在助手继续人工通气抢救病人的同 时 由术者去做插管前的物品准备工 作 考核要求独立完成 助手不得在 旁边提醒 整个准备过程限时 2分 钟内完成 要
12、求无菌观念 不能污染 气管导管和吸痰管 物品准备的顺序 依次为 摆放有序 不能颠倒 37 在病人头部两边铺上2块无菌治疗巾 选择成人规格的气管导管 要求导管 内径至少为7 5mm 用10ml注射器检查充气套囊是否漏气 考核时套囊会人为设置细小破口 在导管内放入导引钢丝并塑型 确认 导丝距导管开口至少有1 0cm距离 在导管前端和套囊的五个面均匀涂抹 润滑剂 使用消毒的液体石蜡油 38 正确丈量镜片长度 选择一个大小合 适的弯形喉镜片 检查喉镜光源亮灯 后随手关闭 放置于左手边备用 一个带翼牙垫 两条固定胶布 吸引器连接吸痰管放置于床旁备用 最后术者在胸前挂好听诊器 还可准备导管固定器 插管钳
13、喷雾器和纤支镜等 考核时不需要 39 三 在解剖标志引导下 用喉镜暴露声门裂 物品准备完成后即开始气管插管 由术者全程做插管操作 助手在 旁边协助 强调在解剖标志的引导 下进行气管插管 关键是借助于喉 镜充分暴露病人的声门裂 40 41 1 打开喉镜 物品准备完成后 术者重新站回 患者的头顶部 两脚一前一后蹲弓 步 身体尽量往下沉 保持视线与 病人喉轴线平行 打开喉镜并且亮 灯 从听到 喀嚓 声开始操作计 时 与此同时 助手移开氧气面 罩 暂停球囊通气 42 2 保护口唇 术者用右手拇指与食指交叉拨开 病人上下牙齿及口唇 左手正确手势 握持喉镜柄 从右侧口角把镜片垂直 送入病人口腔内 左手尾指
14、顺势将病 人下嘴唇推开 切勿把口唇压在镜片 与牙齿之间 以免造成损伤 43 3 喉镜居中 喉镜从右侧口角进入口腔后 术者 应将喉镜向左移动 推开舌体 以避 免舌头阻挡视线 使喉镜位于口腔正 中线上 保持居中位 不得偏斜 方 能保证充分暴露声门 喉镜必须居中 否则将导致声门裂暴露得不好 此时不再需要保护口唇 术者应及 时将右手移至病人前额 用虎口往下 压额头 始终保持头后仰状态 44 4 以解剖标志为引导深入喉镜 喉镜在口腔居中即见到悬雍垂 第 一标志 继续沿中线缓慢推进 待喉镜尖端过悬雍垂后 喉镜暂不 深入 在原位上翘喉镜 翘起喉镜待转弯绕过舌根部以后 即可见到会厌 第二标志 喉镜始 终在会厌
15、的上方向前深入 直至喉 镜尖端抵达会厌盲腔根部 45 5 上提喉镜暴露声门裂 待喉镜尖端抵达会厌根部后 即可 向前上方用力提喉镜 沿45 角的合 力 此时手腕不要弯 决不能以 病人的牙齿为支点去撬门牙 用力上提喉镜便可使会厌随之而 抬起 暴露其下方的声门 立马见 到左 右声带及其之间的裂隙 46 上提喉镜的三个前提条件 只有同时满足下列三个条件 才 能做 上提喉镜 的动作 1 喉镜必须居中 2 喉镜必须在会厌的上方 3 喉镜尖端必须抵达会厌根部 47 与此同时 助手可用力下压患者的 喉结 给环状软骨施加一个稳定的向 后 向上或者向右的压力 Sellick方 法 既可以压迫食道 避免胃内容 物的
16、反流 也更便于观察声带 如果 你仍不能清晰地看到声带 助手应轻 轻地缓解施加于环状软骨的压力 因 为此压迫有时会影响到观察 48 深入喉镜和暴露声门裂的整个动作 要求一气呵成 一步到位 喉镜在 病人口腔内不能有来回进退 左右移 动和反复寻找等重复操作动作 或者 以病人的牙齿为支点去撬门牙 插管 模型会发出 卡嗒 的报警声 49 四 直视下插管并调整深度 1 直视下插入气管导管 右手以握毛笔手式持气管导管 握持部位在导管的中后1 3段交界 处 斜口端朝左对准声门裂 沿 着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导 管 轻柔旋转导管 使其顺利地一 次通过声门裂进入气管内 50 2 拨出管芯后再前进到位 待导管通过声门裂1cm后 拨出 管芯再前进 不允许带着管芯插到位 准确的插管深度为 成人再送入 5cm 小孩2 3cm 即声门裂下 6 cm 此时导管套囊已完全通过声 门裂 而导管顶端与气管隆突至少有 3cm距离 最好做床旁X光胸片证实 调整并确认导管刻度距门齿为 21 23cm 51 五 确定导管是否在气管内 1 套囊充气后捏皮球通气 插管深度到位后 术者立即用注射 器给导管套囊充气5 10ml 捏压小
