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1、术后恶心呕吐防治专家共识 2014 1 2019 11 26 PONV的发生率及不良影响 发生率在20 30 高危患者发生率在70 80 门诊手术约30 主要发生在术后的24 48小时内 少数持续3 5天 程度不等的不适水 电解质紊乱伤口裂开食管撕裂 切口疝形成误吸 吸入性肺炎延长住院时间增加医疗费用 2 2020 4 7 PONV的危险因素 患者因素 女性 非吸烟 有PONV史或晕动病史 成人50岁以下发病率高 小孩3岁以下发病率低 术前焦虑或胃瘫发生率高麻醉因素 吸入性麻药 阿片类药 硫喷妥钠 依托咪酯 氯胺酮 曲马多增加发生率 容量充足可减少发生率 区域阻滞麻醉较全麻低 丙泊酚TIVA发
2、生率低手术因素 长时间手术 3h以上 腹腔镜 胃肠道 胆囊 神经外科 妇产科手术 斜视手术发生率高 3 2020 4 7 主要危险因素 女性术后使用阿片类镇痛药非吸烟有PONV史或晕动病史 手术时间大于30min3岁以上斜视手术PONV史或直系亲属有PONV史 成人 儿童 4 2020 4 7 PONV评分 视觉模拟评分法 VAS 以10cm直尺作为标尺 一端为0 表示无恶心呕吐 另一端为10表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐 1 4为轻度 5 6为中度 7 10为重度 5 2020 4 7 PONV的发生机制 神经反射中枢 接受皮层 视觉 嗅觉 味觉 咽喉 胃肠道和内耳前庭迷路 冠状动脉及化学
3、触发带的传入刺激化学触发带 包括了5 HT3受体 5 HT4受体 阿片受体 胆碱能受体 大麻受体 多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位 6 2020 4 7 抗呕吐药的分类 作用部位 皮层 苯二氮卓类 化学触发带 吩噻嗪类 氯丙嗪 异丙嗪 丁酰苯类 氟哌利多 5 HT3受体拮抗药 昂丹司琼 格拉斯琼 托烷司琼和帕洛诺司琼 NK 1受体拮抗药 阿瑞匹坦 苯甲酰胺类 大麻类 呕吐中枢 抗组胺药 苯甲嗪和羟嗪 抗胆碱药 东莨菪碱 内脏传入神经 5 HT3受体拮抗药 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺 其他 皮质激素类 地塞米松 7 2020 4 7 抗胆碱药 作用机制是抑制胆碱能受体 并抑制乙酰胆碱释放 主要用
4、于治疗运动病 眩晕 病毒性内耳炎 梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐 主要使用东莨菪碱贴剂 手术前晚或手术开始前2 4h 副作用 口干 视物模糊 8 2020 4 7 抗组胺药 组胺受体可分为H1 H2和H3三种类型H1受体与过敏 炎性反应相关 H2受体与胃酸分泌相关 H3受体与组胺释放有关苯海拉明的推荐剂量是1mg kg静注 9 2020 4 7 丁酰苯类 小剂量氟哌利多 0 625 1 25mg手术结束前使用 能有效预防PONV 与4mg的昂丹司琼效果相似可能导致QT间期延长和尖端扭转室速 避免大剂量使用或与其他可延长QT间期的药物合用 其他副作用 镇静 锥体外系症状 多发生在较年长的儿童 氟哌
5、啶醇被推荐为氟哌利多的替代品 0 5 2mg诱导后或手术结束前应用 成年患者使用 10 2020 4 7 糖皮质激素类 地塞米松 甲基强的松地塞米松发挥作用需一段时间 应在手术开始时给药 4 5mgiv 主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖 11 2020 4 7 苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用 也有抗血清素作用 加速胃排空 抑制胃的松弛 并抑制呕吐中枢化学感受器触发带 最常用做胃动力药和化疗呕吐的辅助用药常规10mg并未被证实证明有预防PONV作用25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg 明显增加了锥体外系统并发症 12 20
6、20 4 7 5 HT3受体拮抗药 格拉司琼 昂丹司琼 托烷司琼 帕洛诺司琼建议用于PONV的预防 特别是高危患者的预防 不推荐使用多次治疗剂量 如果无效应试用另一类药物一般在手术前给药 昂丹司琼4mgiv 多拉司琼12 5mgiv 格拉司琼0 35 3mgiv 托烷司琼2mgiv 帕洛诺司琼诱导前0 075mgiv 13 2020 4 7 NK 1受体拮抗剂 阿瑞匹坦术前1 3h口服40mg能有效预防术后48h内PONV的发生 14 2020 4 7 麻醉药 丙泊酚20mg有止吐作用 时间短暂 在监护条件下 PACU 呕吐是补救治疗 研究表明 手术结束前30min给咪达唑仑2mg能有效预防P
7、ONV 与昂丹司琼4mg等效 15 2020 4 7 联合用药 不同类型药物联合应用可阻断多种中枢神经系统受体 疗效优于单一药物 由于采用最低有效剂量 每种药物的副作用发生率也减少5 HT3受体抑制药 氟哌利多 地塞米松联合应用时效果最好 16 2020 4 7 防治PONV原则 1 一般原则2 选择抗呕吐药物及给药时间3 对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗 17 2020 4 7 1 一般原则 风险分层 中危以上患者预防用药去除病因 适当的术前禁食 6h 消化道梗阻的术前插胃管单次抽吸或持续引流 术中胃膨胀的手术结束前一次性抽吸 高危患者的麻醉选择 丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉 短
8、阿片类药物 术中补足液体 避免脑缺氧缺血 术后非甾体类药物镇痛 18 2020 4 7 2 选择抗呕吐药物及给药时间 不同类型抗PONV药合用 作用相加而副作用常不相加 无PONV危险因素的患者不需预防用药 低中危的选一种或两种药物预防 高危的选择2 3种药物预防 如预防无效加用不同作用机制的药物治疗考虑药物的起效及持续时间 口服药物在麻醉诱导前1 3h小时给予 静脉抗呕吐药则在手术结束前静注 但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予 东莨菪碱贴剂应在手术开始前4小时给予 19 2020 4 7 对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗 如果病人没有预防用药 第一次出现PONV时 应开始小
9、剂量5 HT3受体拮抗剂治疗 5 HT3受体拮抗剂治疗剂量通常约为预防剂量的1 4 昂丹司琼1mg 多拉司琼12 5mg 格拉司琼0 1mg和托烷司琼0 5mg 地塞米松2 4mg 氟哌利多0 625mg 或异丙嗪6 25mg 12 5mg PACU内可考虑丙泊酚20mgiv 20 2020 4 7 对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗 如已预防用药 则治疗时应换其他类型药物如果在三联疗法预防后病人仍发生PONV 则在用药6小时内不应重复使用这三种药物 而应换用其他止吐药 如果PONV在术后6小时以后发生 可考虑重复给予5 HT3受体拮抗剂和氟哌利多 剂量同前 不推荐重复应用地塞米松 21 2020 4 7 谢谢 22 2020 4 7
