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1、 1 虽然长时间的每天硝酸酯洗脱间隔对防止耐药性的重要性已得到充分证明 但这一间隔的持续时间 在多次研究中各不相同 恢复硝酸酯疗效所需的时间可能与多种硝酸酯制剂的半衰期有关 静脉应用硝酸甘油在患者症状消失24小时后应改口服 不主张长期静脉维持 2 二 硝普钠 药理作用 硝普钠又称亚硝基铁氰化钠 sodiumnitroprusside 可直接松弛小动脉和静脉平滑肌 属硝基张血管药 在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮 NO NO具有强大的舒张血管平滑肌作用 本品属于非选择性血管扩张药 很少影响局部血流分布 一般不降低冠脉血流 肾血流及肾小球滤过率 硝普钠只轻微增加心率 而心肌氧耗量明显降低 3 临床运
2、用 硝普钠主要用于急性左心衰和高血压危象急性心肌梗塞 高血压合并左心衰硝普钠常为首选 在急性心力衰竭时 可迅速减低心脏的前后负荷 缓解心衰症状 本药需静脉滴注给药 滴注时需用黑纸或黑布等包裹输液瓶避光使用 硝普钠在光线下可分解为硫氰酸盐 因此必须临时配制并于4 6 小时内输完 静滴开始量为10ug min 每5 10分钟增加5 10ug至获效 一般剂量为25 15ug min 高血压患者剂量可酌情增至300 400ug min 连续滴注不超过72小时 否则易引起硫氰酸盐中毒 4 滴注程中应密切注意血压 心率和全身情况 对血压偏低者可与多巴胺或多巴酚丁胺合用 硝普钠性质不稳定 在体内半衰期仅数分
3、钟 故其作用时间很短 必须静脉滴注给药 静脉滴注一停 药物很快被代谢 作用迅速消失 其最终代谢产物硫氰酸盐 主要通过肾脏排泄 肾功能正常者疏氰酸盐排泄时间约为3天 如硝普钠无效 请注意是否药物已过期 5 不良反应 不良反应有低血压 嗜睡 恶心 呕吐等 长期用药时 血中代谢产物硫氰化物浓度过高 引起神经中毒症候群 乏力 厌食 恶心 耳鸣 肌痉挛 定向障碍 精神变态 癫痫发作 昏迷等中毒症状 长期使用可导致甲状腺功能低下 6 三 酚妥拉明 立其丁 药理作用 酚妥拉明是非选择性 受体阻断药 对 1 2受体具有相似的亲和力 可拮抗肾上腺素的 型作用 血管静脉注射能使血管舒张 血压下降 对动脉作用强 其
4、机制主要是对血管平滑肌 受体的阻断作用和直接舒张血管作用 7 心脏具有心脏兴奋作用 使心肌收缩力增强 心率加快 心排出量增加 这种兴奋作用部分由血管舒张 血压下降 反射性兴奋交感神经引起 部分是阻断神经末梢突触前膜 2受体 从而促进去甲肾上腺素释放 激动心脏 1受体的结果 偶可致心律失常 此外 酚妥拉明尚具有阻断K 通道的作用 其他有拟胆碱作用 使胃肠平滑肌兴奋 有组胺样作用 使胃酸分泌增加 酚妥拉明可引起皮肤潮红等 8 临床应用 1 治疗外周血管痉挛性疾病 如肢端动脉痉挛性疾病等 雷诺氏病 2 在静脉滴注去甲肾上腺素发生外漏时 可用酚妥拉明10mg溶于10 20ml生理盐水中 作皮下浸润注射
5、 也用于肾上腺素等拟交感胺药物过量所致的高血压 3 用于肾上腺嗜铬细胞瘤的鉴别诊断 其骤发高血压危象以及手术前的准备 能使嗜铬细胞瘤所致的高血压下降 作鉴别诊断试验时 可引起严重低血压 曾有致死的报告 故应特别慎重 9 4 抗休克能使心排出量增加 血管舒张 外周阻力降低 并能降低肺循环阻力 防止肺水肿的发生 从而改善休克状态时的内脏血液灌注 解除微循环障碍 尤其对休克症状改善不佳而左室充盈压增高者疗效好 适用于感染性 心源性和神经源性休克 但给药前必需补足血容量 常与其他血管活性药物如多巴胺等合用 10 5 适用于急性心力衰竭特别是左心衰竭伴外周阻力明显增高者 在心力衰竭时 因心排出量不足 交
6、感张力增加 外周阻力增高 肺充血和肺动脉压力升高 易产生肺水肿 应用酚妥拉明可扩张血管 降低外周阻力 使心脏后负荷明显降低 左室舒张未压与肺动脉压下降 心排出量增加 心力衰竭得以减轻 11 静滴量为10 20mg加于5 葡萄糖液100 200ml内 开始用量为0 1mg min 每10 15分钟增加0 1mg min 直至有效 12 不良反应 常见的反应有低血压 胃肠平滑肌兴奋所致的腹痛 腹泻 呕吐和诱发溃疡病 可能与其激动胆碱受体作用有关 静脉给药有时可引起严重的心率加快 心律失常和心绞痛 因此须缓慢注射或滴注 13 四 多巴胺 药理作用 多巴胺 dopamine DA 是去甲肾上腺素生物合
7、成的前体 主要激动 和外周的多巴胺受体 14 心血管 多巴胺对心血管的作用与用药浓度有关 低浓度时主要与位于肾脏 肠系膜和冠脉的多巴胺受体 D1 结合 通过激活腺苷酸环化酶 使细CAMP水平提高而导致血管舒张 高浓度的多巴胺可作用于心脏 1受体使心肌收缩力加强 心排出量增加 乃非洋地黄类正性肌力药物 可增加收缩压和脉压差 但对舒张压无明显影响或轻微增加 由于心排出量增加 而肾和肠系膜血管阻力下降 其他血管阻力基本不变 总外周阻力变化不大 继续增加给药浓度 多巴胺可激动血管的 受体 导致血管收缩 引起总外周阻力增加 使血压升高 这一作用可被 受体阻断药所桔抗 多巴胺也可促进神经末梢释放去甲肾上腺素 产生心血管效应 15 肾脏多巴胺在低浓度时作用于D1受体 舒张肾血管 使肾血流量增加 肾小球的过率也增加 同时多巴胺具有排钠利尿作用 可能是多巴胺直接对肾小管D1受体的作用 大剂量时 可使肾血管明显收缩 16 2020 4 7 17
