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1、PCOS的临床诊断与治疗 同济医院钟刚 1 内容提要 概述PCOS病理生理及合并症PCOS诊断治疗目标PCOS治疗方法 2 概述 PCOS发生率 生育年龄妇女 最常见的内分泌疾病我国尚缺少全国性 大样本 多中心研究 3 概述 真正的综合症 由不同症状和体征组合在一起的异常表现 是一种真正的综合症 影响到生殖 内分泌 代谢等多个方面本综合征从青春期前后开始 各种症状持续至妇女绝经后 严重影响妇女的生命质量 4 概述 真正的综合症 近期 严重影响患者的生殖功能和月经功能远期代谢并发症 PCOS患者发生非胰岛素依赖型糖尿病 高脂血症 动脉粥样硬化症 心肌梗死 高血压以及妊娠高血压疾病 妊娠糖尿病的风
2、险明显增加 乳腺癌和子宫内膜癌的发生率增高 5 PCOS的发病机制 多基因的常染色体显性遗传性疾病目前的候选基因 胰岛素作用相关基因 高雄激素相关基因和慢性炎症因子等确切病因不清 可能是遗传基因与环境相互作用结果 6 PCOS的病理生理 1 雄激素生成分泌过多雌酮外周转换来源增加 E1 E2 1 促性腺激素分泌不协调 LH FSH 胰岛素抵抗与高胰岛素血症 PRL 7 PCOS的病理生理 2 肥胖型PCOS非肥胖型PCOS胰岛素 轻微 或正常雄激素 卵巢 肾上腺 SHBG 游离睾酮 IGFBP I LH轻微 或正常 8 IR与HI的结果 糖尿病高雄激素血症高血压 PCOS的病理生理 3 9 P
3、COS的合并症 1 肥胖与中心性肥胖 2 胰岛素抵抗 3 代谢综合征 10 PCOS的临床特征 月经稀发 功能性子宫出血 不孕 痤疮和多毛 向心性肥胖 腰 臀 0 8 在 50 患者见到 内分泌异常 雄激素增多 LH FSH比值增高 胰岛素抵抗和高胰岛素血症所有患者无论是瘦还是胖均可有这些特征 11 PCOS诊断标准的演变过程 PCOS的诊断标准一直是本领域专家争论的问题1935年 Stein和Leventhal描述了闭经 多毛和双侧卵巢多囊性增大 polycysticovary PCO 的无排卵相关综合征 S L征 1990年NIH制定了PCOS诊断标准 月经异常和无排卵临床或生化显示高雄激
4、素血症 除外其他引起高雄激素血症的疾病未将卵巢的多囊改变作为诊断的主要症状 12 PCOS诊断标准的演变过程 2003年5月欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的 ESHRE ASRM 鹿特丹专家会议推荐的标准 是目前全球PCOS的诊断标准 稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和 或高雄激素血症超声表现为多囊卵巢 一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2 9mm的卵泡 和 或卵巢体积大于10ml 上述3条中符合2条 并排除其它疾病如先天性肾上腺皮质增生 库兴综合征 分泌雄激素的肿瘤 Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong termhealthri
5、sksrelatedtoPCOS HumReprod2004 19 41 7 强调 排除其他病因 为PCOS诊断标准的一项内容 13 PCOS诊断标准的演变过程 2006年AES AndrogenExcessSociety 标准多毛及 或高雄激素血症 Hirsutismand orhyperandrogenemia 稀发排卵或无排卵及 或多囊卵巢 oligo ovulationand orpolycysticovaries 排除其它雄激素过多的相关疾病 肾上腺疾病如CAH 柯兴氏征 排除产生雄激素的肿瘤 高泌乳素血症 严重的胰岛素抵抗综合征 分泌雄激素的肿瘤 甲状腺功能异常等 14 PCOS诊
6、断标准重庆共识 稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和 或高雄激素血症卵巢多囊性改变 一侧或双侧卵巢直径2 9mm的卵泡 12个 和 或卵巢体积 10ml上述3条中符合2条 并排除其他高雄激素病因 先天性肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 分泌雄激素的肿瘤等 专家会议推荐现阶段采用2003年鹿特丹标准 15 标准的判断 稀发排卵或无排卵判断标准 初潮两年不能建立规律月经 闭经 停经时间超过3个以往月经周期或月经周期 6个月 月经稀发 35天及每年 3个月不排卵者 WHOII类无排卵 即为符合此条月经规律并不能作为判断有排卵的证据 基础体温 B超监测排卵 月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵 FSH和
7、E2水平正常 目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰 16 标准的判断 高雄激素的临床表现 痤疮 多毛高雄激素性痤疮特点 复发性痤疮 常位于额 双颊 鼻及下颌等部位 高雄激素性多毛特点 上唇 下颌 乳晕周围 下腹正中线等部位出现粗硬毛发 高雄激素的生物化学指标 总睾酮 游离睾酮指数 游离雄激素指数 FAI 总睾酮 SHBG浓度 100 或游离睾酮高于实验室参考正常值 17 标准的判断 PCO测量方法 PCO诊断标准 一侧或双侧卵巢直径2 9mm的卵泡 12个 和 或卵巢体积 10ml 阴道超声较准确早卵泡期 月经规律者 或无优势卵泡状态下超声检查卵巢体积计算 0 5 长 宽 厚 ml
8、 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径 10mm 横径与纵径的平均数 18 PCOS诊断的排除标准 排除标准是诊断PCOS的必须条件先天性肾上腺皮质增生柯兴氏综合征分泌雄激素的肿瘤甲状腺功能紊乱促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血症 19 PCOS的治疗目标 降低雄激素产生及循环中雄激素水平及活性对抗外周高雄激素体征保护子宫内膜 对抗单一雌激素对子宫内膜的作用调整生活方式 运动和饮食 以获得正常体重促进排卵功能的恢复 诱发排卵 促进生育 20 有生育要求患者的治疗 治疗目的 促使无排卵者排卵及获得正常妊娠基础治疗促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精 胚胎移植 IVF ET 21 基
9、础治疗 治疗目的 促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠基础治疗方法 生活方式调整 高雄激素血症的治疗 目前首选达英 35 胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍 22 PCOS治疗 有生育要求患者的治疗 生活方式调整 控制饮食 运动 改变生活方式 戒烟 戒酒适当的规律运动 在身体许可的情况下 从事中等度的运动通过低热量饮食和耗能锻炼 降低全部体重的5 或更多 就能改变或减轻月经紊乱 多毛 痤疮等症状并有利于不孕的治疗 23 PCOS治疗 有生育要求患者的治疗 高雄激素血症的治疗 目前首选达英 35 成分 2mgCPA和35 gEE周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态用法 自然月经或撤退出血的第1 5天服用
10、 每日1片 连续服用21日 停药7日后重新开始用药 至少3 6个月 可重复使用注意事项 达英 35为避孕药物的一种 治疗前应排除口服避孕药的禁忌症 24 PCOS治疗 有生育要求患者的治疗 胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍 适应证 胰岛素抵抗的患者机制 增强周围组织对葡萄糖的摄入 抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性 减少餐后胰岛素分泌 改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性用法 500mg 每日2次或3次 治疗3 6个月 可明显改善患者的内分泌紊乱 25 促排卵治疗 PCOS患者常存在高雄激素血症和高胰岛素血症存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时 先采用达英 35和二甲双胍纠正内分泌紊乱 将会提高促
11、排卵药物的促排卵效果 一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精 胚胎移植 IVF ET PCOS治疗 有生育要求患者的治疗 促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔 LOD 26 促排卵治疗 一线促排卵治疗 克罗米芬 CC 用法 出血的第5天开始 50mg dx5天 如无排卵则每周期增加50mg d 至150mg d CC抵抗的定义 CC50mg d 5天 一种剂量无效后于下一周期加量 每次加50mg d 用至150mg d 5天无排卵为克罗米芬抵抗 副作用 仅偶有患者不能耐受此药 弱的抗雌激素作用 其他 潮热 腹部膨胀或不适 胸部疼痛 恶心和呕吐 头痛 和视觉症状 PCOS治疗 有生育要求患者的治疗 27
12、促排卵治疗 二线促排卵治疗 促性腺激素 种类 hMG 纯FSH药物 高纯度FSH和基因重组FSH r FSH r FSH中几乎不含LH量 特别适用于PCOS患者用法 低剂量少量递增方案和逐渐减少方案并发症 多胎妊娠 OHSS监测 需要反复超声和雌激素监测 文献报道 排卵 4个时 发生OHSS的可能性极大提高 因此如果有 4个卵泡直径 16mm 应取消该周期 PCOS治疗 有生育要求患者的治疗 28 只有具备盆腔超声及雌激素监测条件 且有治疗OHSS和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治疗用药前必须作好有关不育的彻底检查除外其他不育因素 PCOS治疗 有生育要求患者的治疗 促排卵治疗 29 腹腔镜
13、下卵巢打孔术 LOD 适应证 促排卵机制 破坏产生雄激素的卵巢间质 间接调节垂体 卵巢轴 降低血清LH及睾酮水平 增加妊娠机会并可降低流产的危险 PCOS治疗 有生育要求患者的治疗 CC抵抗 因其它疾病需腹腔镜检查盆腔 随诊条件差 不能作Gn治疗监测 建议选择BMI10mIU ml 游离睾酮高者作为治疗对象 30 PCOS治疗 有生育要求患者的治疗 适应证 其它方法治疗失败的患者机制 通过GnRHa垂体降调节抑制内源性FSH和LH分泌 降低PCOS高LH水平的不良作用及改进卵巢对高刺激的反应并减少流产率可能出现的问题 获得的卵子数多 质量不佳 成功率低 OHSS发生率高 体外受精 胚胎移植 I
14、VF ET 31 PCOS治疗 无生育要求患者的治疗 治疗目的 近期目标 为调节月经周期 治疗多毛和痤疮 控制体重远期目标 为预防糖尿病 保护子宫内膜 预防子宫内膜癌 心血管疾病 32 PCOS治疗 无生育要求患者的治疗 治疗方法生活方式调整口服避孕药孕激素胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍 33 生活方式调整 控制饮食运动改变生活方式 戒烟 戒酒通过行为方式调整 减轻体重以改善胰岛素抵抗 体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果 如糖尿病 高血压 高血脂 和心血管疾病等代谢综合征 PCOS治疗 无生育要求患者的治疗 34 PCOS治疗 无生育要求患者的治疗 口服避孕药适应证 高雄激素血症
15、或高雄激素表现种类 各种短效OC 达英 35为首选 至少3 6个月 可重复使用注意事项 PCOS患者是特殊人群 常常存在糖 脂代谢紊乱 用药期间应监测血糖 血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症 35 PCOS治疗 无生育要求患者的治疗 抗雄激素治疗无症状者可试验性治疗地塞米松0 75mg每晚睡前口服安体舒通50 100mgqd 36 PCOS治疗 无生育要求患者的治疗 孕激素 适应证 无明显高雄激素临床和实验室表现及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者 可单独采用定期孕激素治疗 以恢复月经种类及用法 MPA6mg 日 每月服用10天以上 至少两个月撤退出血一
16、次 以保护子宫内膜琪宁 黄体酮胶丸 200mg 日 分1 2次服 每月10 14天达芙通 地屈孕酮片 20mg 日 分1 2次服 每月10 14天 37 孕激素治疗 优点恢复规律月经 保护子宫内膜 可减少子宫内膜癌的发生出血较少费用较低月经后半期应用 可改变LH分泌频率 在一定程度上降低雄激素水平不足之处 不能改善严重代谢紊乱状况 38 PCOS治疗 无生育要求患者的治疗 胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍适应证 胰岛素抵抗的患者用法 1000 1500mg 日治疗3 6个月 39 PCOS治疗方案及达到的目标 高雄激素血症排卵代谢减轻体重 二甲双胍 罗格列酮 排卵抑制剂 抗雄活性孕激素 腹腔镜卵巢表面治疗 40
