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1、原发性甲状旁腺功能亢进症 甲状旁腺解剖 甲状旁腺位于甲状腺两侧叶的背侧 上下极各有一对 正常大小平均1 3 5mm 重约35 40mg 由主细胞 嗜酸细胞和透明细胞组成 主细胞最多 分泌甲状旁腺素 PTH 甲状旁腺功能亢进症分类 原发性继发性 各种原因所致的低钙血症刺激甲状旁腺细胞增生 肥大 分泌过多的PTH所致 见于慢性肾病 骨软化症 肠吸收不良综合征 维生素D缺乏与羟化障碍等 三发性 在继发性甲状旁腺功能亢进基础上 由于腺体受到持久刺激 发展为功能自主的增生或肿瘤 自主分泌过多PTH所致 常见于慢性肾病和肾移植后 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 定义 定
2、义 由于甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素分泌过多 导致的一组临床症候群 包括高钙血症 肾钙重吸收和尿磷排泄增多 肾结石 肾钙质沉着症和以皮质骨吸收为主的骨吸收增加等 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 流行病学 PHPT是一种相对常见的内分泌疾病 国内上尚缺乏关于PHPT发病率或患病率的数据 据国外报道 其患病率高达1 500 1000 该病女性多见 男女比约为1 3 大多数患者为绝经后女性 发病多在绝经后的前10年 但也可发生在任何年龄 儿童期发病少见 如该年龄段发病应考虑遗传性内分泌病的可能 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHP
3、T 病因 大多散发性 少数为家族性或某些遗传性综合征的表现之一1 家族性 综合征性PHPT 由抑癌基因失活或原癌基因活化引起 主要包括 多发性内分泌腺瘤1型 MEN1 多发性内分泌腺瘤病2a型 甲状旁腺功能亢进症 颌骨肿瘤综合征等 各型PHPT特点见下页 2 散发性PHPT 甲状旁腺腺瘤或腺癌多为单克隆性新生物 由甲状旁腺细胞的DNA突变引起 原因并不完全清楚 少数患者患病前数十年由颈部外照射史 或有锂剂使用史 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 病因 多发性内分泌腺瘤1型 腺体受体主要包括甲状旁腺 腺垂体和胰岛的肿瘤 甲状旁腺肿瘤较其他肿瘤更常见 95 受累者
4、最终会出现甲旁亢 特点是高钙血症一般出现在20 30岁 可以累及多个腺体 可以表现为不对称或非同步性 除了诊断年龄较早外 其次是显著升高的促胃液素水平 其他与散发性类似 术后容易复发 手术建议次全切或全切 前臂移植少量的甲状旁腺组织 多发性内分泌腺瘤病2a型 包括甲状腺髓样癌 嗜铬细胞瘤及甲旁亢 其中甲旁亢发病较晚且少见 5 20 增生和腺瘤在手术中均可以见到 以增生为主 甲状旁腺功能亢进症 颌骨肿瘤综合征 甲状旁腺肿瘤可以是多发的 通常为囊性 该综合征中甲状旁腺肿瘤通常是恶性的 威廉姆斯内分泌学 原发性甲旁亢 PHPT 病理类型 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PH
5、PT 主要病理生理 高血钙 高尿钙高尿磷 低血磷 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 主要病理生理 PTH对肾脏 1 刺激钙的重吸收几乎所有肾小球滤过的钙在肾小管被重吸收 其中65 在近曲小管 20 在髓袢升支 10 在远曲小管 主要增加远曲小管对钙的重吸收 2 抑制磷的重吸收肾小球滤过的磷 80 在近曲小管 8 10在远曲小管被重吸收PTH可以强烈抑制磷在肾小管的重吸收 尤其是近曲小管 3 对肾脏的其他效应刺激25 OH D1 羟化酶转录 是1 25 OH D合成增多 肠钙吸收增多 陈家伦临床内分泌学上海科学技术出版社 原发性甲旁亢 PHPT 主要病理生理 P
6、TH对骨骼 既刺激骨形成 有促进骨吸收 不同的剂量 不用的作用方式 以及在不同的骨组织类型 皮质骨 松质骨 产生不同的净效应1 小剂量间歇给药 主要促进骨形成持续大剂量给药主要促进骨吸收2 小剂量间歇给药刺激松质骨 小梁骨 骨量显著增多 大剂量持续给药皮质骨 首先 骨量显著丢失 陈家伦临床内分泌学上海科学技术出版社 原发性甲旁亢 PHPT 临床表现 非特异症状经典的 骨 肾脏等 现代的原发性甲状旁腺功能亢进症特点 PHTP 乏力易疲劳体重减轻食欲减退 PHTP 乏力易疲劳体重减轻食欲减退 骨痛骨膜下骨吸收纤维囊性骨炎病理性骨折 全身弥漫性 逐渐加重的骨关节疼痛 以承重部位的骨痛较为突出 如下肢
7、 腰椎等部位 伴压痛 PHTP 乏力易疲劳体重减轻食欲减退 骨痛骨膜下骨吸收纤维囊性骨炎病理性骨折 泌尿系结石烦渴多饮多尿 高尿钙 高尿磷 磷酸钙 草酸钙沉积反复肾结石 肾钙化烦渴 多饮 多尿 肾绞痛 肉眼血尿等反复泌尿系统感染严重者肾功能衰竭 PHTP 乏力易疲劳体重减轻食欲减退 骨痛骨膜下骨吸收纤维囊性骨炎病理性骨折 恶心呕吐返酸消化性溃疡胰腺炎 泌尿系结石烦渴多饮多尿 高钙刺激胃泌素分泌 胃壁细胞分泌胃酸增多多发性胃 十二指肠溃疡高钙激活胰腺管内胰蛋白酶 引起自身消化 导致急性胰腺炎 PHTP 乏力易疲劳体重减轻食欲减退 骨痛骨膜下骨吸收纤维囊性骨炎病理性骨折 恶心呕吐返酸胰腺炎消化性溃
8、疡 泌尿系结石烦渴多饮多尿 高血压心律失常淡漠 烦躁精神心理异常迁移性钙化 原发性甲旁亢 PHPT 近代特点 近代PHPT临床表现特点20世纪70年代随着常规血清生化筛查的引入 发病率呈现由高到低的发展趋势早期无症状患者增多通常是意外诊断的骨骼异常较经典的更为隐蔽 威廉姆斯内分泌学 注意该患者中皮质变薄 小梁骨得到相对的保持 一般骨密度减低不明显 骨量减低则以皮质骨为主 如桡骨中段 小梁骨或孔状骨的骨骼 以椎骨为代表 受到优先保护 常常正常 且术后骨皮质密度没有改善 而在小梁骨富集的部位如髂骨和脊柱可在术后数年增加10 15 威廉姆斯内分泌学 原发性甲旁亢 PHPT 实验室检查 1 血清钙和游
9、离钙血清钙 2 2 2 7mmol l 可持续性或波动性升高 少数正常 血钙 结合钙 50 主要与白蛋白结合 游离钙 50 血清白蛋白浓度低于40g L 4mg dl 每降低10g L 1 0mg dl 会引起血钙水平降低0 2mmol L 0 8mg dl 血清白蛋白校正血钙 mg dl 实测血钙 mg dl 0 8 4 实测血清白蛋白 g dl 正常游离钙 1 18 0 05 诊断高钙更敏感 但设备不普及 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 实验室检查 2 血清磷 低血磷是PHPT生化特征之一成人 0 97 1 45mmol l 儿童 1 29 2 1mmo
10、l l 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 实验室检查 正常血钙和血磷维持一恒定的溶解乘积常数 36 40 此时钙和无机磷酸盐等矿物质沉积到骨基质使类骨质矿化 而当乘积 20时常反映骨矿化缺陷 类骨质不能钙化 导致佝偻病或软骨病 而其 70时易发生软组织异位钙化或骨化 陈家伦临床内分泌学上海科学技术出版社 原发性甲旁亢 PHPT 实验室检查 3 血清碱性磷酸酶 血ALP升高是PHPT生化特征之一 提示骨骼病损成人 32 120U L 儿童为成人的2 3倍 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 实验室检查 血清碱性磷酸酶50 来源于肝
11、脏 50 来源于骨病 骨形成标志物之一 PHPT时在排除肝胆系统疾病时 血ALP升高 反映骨骼系统病变 病变越严重 ALP升高越明显 陈家伦临床内分泌学上海科学技术出版社 原发性甲旁亢 PHPT 实验室检查 4 尿钙多数尿钙增多 除了家族性低尿钙性高钙血症 24h尿钙女性 250mg 男性 300mg 或24h尿钙 4mg kg合并骨软化或严重维生素D缺乏时尿钙可以不增加 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 实验室检查 5 Cr和BUN水平有助于鉴别继发性和三发性甲旁亢注意是否伴有脱水 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 实验室检
12、查 6 PTH水平高钙伴PTH升高或正常偏高要考虑本病其升高程度与血钙浓度 肿瘤大小平行 陈家伦 威廉姆斯内分泌学 原发性甲旁亢 PHPT 实验室检查 7 PHPT患者易出现维生素D缺乏 合并佝偻病或骨软化症时可严重缺乏 血25 OH D低于20ng ml 甚至低于10ng ml 而由于过多PTH作用 血1 25 OH 2D3可能高于正常 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 影像 一 骨骼病变常规影像学检查为X线片骨密度测量有助于评估患者的骨量状况及其治疗后变化 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 影像 1 骨骼X线检查骨质疏松
13、继发性 骨软化骨硬化骨膜下骨吸收 骨囊性变 不同患者表现不同X线阴性不能除外本病仅凭X线无法区分原发与继发 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 影像 2 骨显像一种具有高灵敏度 能反映骨骼病变的核医学功能影像技术 能比放射学检查更早的发现病灶 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 影像 二 泌尿系统影像学评估15 40 可发生泌尿系统结石X线片最常用泌尿系超声 结石 肾积水 肾萎缩CT MRI尿路成像 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 定位检查 三 定位检查 颈部超声 放射性核素检查 CT MRI
14、选择性静脉取血 术中PTH监测 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 超声 腺瘤 椭圆形 界清 内部均匀低回声 可有囊性变增生 常多发 较腺瘤小 声像图上二者难以区分腺癌 体积大 多 2cm 分叶状 低回声 内部回声不均 可有囊性变和钙化 侵犯周围血管 是其特异表现病灶细针穿刺液PTH测定为术前影像定位不清及PHPT复发需再次明确手术病灶提供有效的术前定位诊断方法 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 CT MRI主要用于判断病变的具体位置 病变与周围结构之间的关系 病变本身的形态特征选择性甲状腺静脉取血 有创的定位诊断 在不不同部位采血 甲状腺上 中 下及静脉 胸腺静脉 椎静脉
15、与外周血对比 血PTH的峰值点反映病变部位 升高1 5 2倍有意义 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 术中PTH监测适用于术前定位准确 颈部切口小或微创甲状旁腺切除手术操作流程 在即将切除最后一处功能亢进的甲状旁腺组织之前采外周血作为术前PTH值 切除后5分 10分 15分时分别再次采外周血测PTH值 标准是术后10分内PTH下降50 以上 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 诊断 具有以下表现时应考虑PHPT的诊断原发性或活动性泌尿系统结石或肾钙盐沉积原因未明的骨质疏松 尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和 或 牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者长骨骨干 肋骨 颌骨或
16、锁骨 巨细胞瘤 特别是多发性者原因未明的恶心 呕吐 久治不愈的消化性溃疡 顽固性便秘或复发性胰腺炎者无法解释的精神神经症状 尤其伴有口渴 多尿和骨痛者阳性家族史 以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲长期应用锂制剂而发生高钙血症者高钙尿症伴或不伴高钙血症者补充钙剂 维生素D制剂和应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 诊断 鉴别诊断与其他类型甲旁亢的鉴别1 继发性甲旁亢2 三发性甲旁亢3 异位甲旁亢 指某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多的PTH 而非PTHrP 所引起的甲状旁腺功能亢进症 如肺癌 卵巢癌 胰腺癌 肝癌 甲状腺乳头状癌 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 原发性甲旁亢 PHPT 诊断 鉴别诊断与临床表现的鉴别1 高钙血症的鉴别2 骨骼病变的鉴别3 泌尿系统结石的鉴别 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年 内分泌疾病 甲状旁腺功能亢进症 恶性肿瘤相关的高钙血症 其他 制动 家族性低尿钙性高钙血症 乳碱综合症等 药物诱导的高钙血症 结节病和其他肉芽肿病 高钙血症 甲状腺功能亢进症嗜铬细胞瘤肾上腺皮质功能减退血管活
