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1、皮肤及皮下结构 皮肤软组织感染 定义与范畴 SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮 真皮和皮下组织引起的炎症性疾病SSTI临床十分常见 涉及范围广泛 从浅表的局限性感染 到深部组织坏死性感染 甚至肢残 危及生命 人体常见的正常菌群 医学微生物学 人民卫生出版社 第6版 86 87 皮肤及软组织感染 脓疱疮深脓疱毛囊炎疖 痈淋巴管炎 丹毒急性蜂窝织炎坏死性筋膜炎 手术切口感染褥疮感染糖尿病足感染咬伤后感染气性坏疽 皮肤及软组织感染 特殊类型 炭疽 皮肤炭疽猫爪病皮肤蠕虫蚴移行症慢性移行性红斑麻风寻常狼疮疥疮 皮肤及软组织感染 主要内容 毛囊炎 疖 痈淋巴管炎 丹毒急性蜂窝织炎手术后切口感染糖尿病足感染
2、主要致病菌 金黄色葡萄球菌 毛囊炎 疖 痈 毛囊炎 化脓性球菌侵犯毛囊口周围 局限于毛囊上部的炎症 好发于头部 颈部 前胸及后背 丘疹 丘疹性脓疮 干燥 结痂 脱痂 疖 Furuncle 化脓菌侵入毛囊及周围组织引起的急性化脓性炎症 好发于头 面 颈 臀等部位 夏秋季多见 红色结节 中央化脓坏死 溃破或吸收 痈 carbuncle 为相邻近的多个毛囊及毛囊周围急性化脓性炎症 好发皮肤较厚的部位 如颈项部 背部和大腿处 常伴有发热和乏力 病原学 病原菌几乎均为金葡菌 发生于腹股沟或会阴部 则可伴有肠杆菌科细菌的混合感染 治疗 手术治疗 毛囊炎及小的疖常自行破溃并愈合 较大的疖及痈需切开引流 但面
3、部疖应尽量避免切开 危险三角千万别挤压 抗菌治疗 局部可使用莫匹罗星软膏 合并有全身症状 静脉使用抗菌药物针对金葡菌治疗 对反复发作疖 可口服利福平 四环素等抗菌治疗及局部使用莫匹罗星消除寄殖金葡菌 淋巴管炎 丹毒 是细菌通过皮肤或粘膜的破损处侵犯皮内网状淋巴管所致的急性炎症很少扩散至真皮层下丹毒蔓延很快 一般不化脓 也很少有组织坏死 丹毒好发于四肢或面部 丹毒 流火 指发于小腿部之丹毒 多发于小腿肚之下 初起即有全身不适 恶寒发热等症状 随之患处皮肤出现红肿发亮 热痛如烧 色如涂丹 不溃不烂 病原学 本病多由 溶血链球菌引起 主要是A组溶血性链球菌所致 化脓性链球菌 治疗 局部 50 硫酸镁
4、湿敷抗炎 青霉素G200万U 每6小时静脉滴注 2011年15家医院株 溶血性链球菌的耐药率 急性蜂窝织炎 为细菌侵入皮下 筋膜下及深部疏松结缔组织而引起的急性炎症 向四周迅速扩散 与正常组织无明显界限 常发生于皮肤破损 如溃疡 湿疹 银屑病 癣感染 后 高危因素 糖尿病 下肢溃疡 淋巴水肿 静脉曲张或外周血管病变 急性蜂窝织炎 诊断 主要靠临床表现蜂窝织炎常常侵犯下肢 表现为局部红肿热痛 与丹毒不同 边界不清或表面不隆起 常合并血栓性静脉炎 淋巴管炎 区域性淋巴结肿大和发热 可发展为局部脓肿伴表面皮肤坏死 急性蜂窝织炎的病原学 UPTODATE2014 10 急性蜂窝织炎病原学及治疗 非化脓
5、性 链球菌 主要是A组溶血性链球菌治疗 青霉素 阿莫西林或第一 第二代头孢菌素化脓性 金黄色葡萄球菌治疗 耐酶青霉素或头孢唑啉 MRSA高发地区覆盖MRSA 蜂窝织炎 糖尿病足感染 中 重度感染通常为混合感染阳性菌 金葡菌 B组溶血性链球菌 肠球菌阴性菌 革兰阴性杆菌厌氧菌 厌氧革兰阳性球菌和拟杆菌属 褥疮感染 糖尿病足 常见而且难治蜂窝织炎 软组织坏死或伴窦道的骨髓炎 糖尿病足感染患者的病原菌分布 214株 中华医院感染学杂志 2014 24 4 831 832 糖尿病足病原菌分布特点研究 广州111例 严重程度上 轻度感染以阳性菌常见71 05 重度感染以阴性杆菌多见70 59 随着感染严
6、重程度加重 混合感染增多 中华医院感染学杂志 2014 24 4 833 834 糖尿病足诊断分类及治疗 病史摘要 患者老年 78岁 女性因 进行性消瘦伴进食困难2个月 发现褥疮1月 2011 4 4入院 现无发热 精神软 1个月前因 发热及有褥疮感染 我院住院的 当时给予抗炎治疗好转 血常规 CRP NAP积分 诊断 治疗 诊断 皮肤软组织感染 褥疮感染 继发败血症 病原 混合感染 G G 厌氧菌 1个月前曾使用舒普深好转 现局部皮肤发黑 组织坏死明显 耐药性评估 老年女性 1个月前住院病史 反复使用抗菌药物病史 皮肤破损 时间长 G 肠杆菌科细菌 ESBL G MRSA 头孢哌酮 舒巴坦
7、利奈唑胺 4 8分泌物培养 奇异变形杆菌 4 8血培养 金黄色葡萄球菌 要注重病原菌的采集 进行脓肿部位和其他化脓性SSTIs分泌物培养 经验治疗 目标治疗 手术部位感染 切口 手术部位感染 表浅手术切口深部手术切口手术器官 切口感染 最常见的病原菌有金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 大肠埃希菌 绿脓杆菌 肠杆菌属和其他肠道细菌属 其他链球菌 念珠菌属和厌氧菌 切口感染危险因素 外科手术切口感染的病原菌分布及耐药现状 中华医院感染学杂志 2012 22 4 840 842 外科手术切口感染的病原菌分布及耐药现状 铜绿 鲍曼不动杆菌等对碳青霉烯类耐药率18 8 26 7 MRSA比例4
8、2 中华医院感染学杂志 2012 22 4 840 842 医院手术切口感染的病原菌分布及耐药性检测 切口感染的治疗 外科治疗 切开引流 清除全部坏死组织 去除异物以及局部伤口护理 大部分需要保持开放 抗菌治疗 应根据临床表现 如蜂窝织炎 全身症状 来决定是否需要抗微生物治疗 初始抗生素选用应根据手术类型控制最可能的病原菌 经验性覆盖葡萄球菌 然后再根据细菌培养和药敏结果调整用药 金黄色葡萄球菌 是革兰阳性菌的代表 是皮肤软组织感染最主要的病原菌 存在广致病力强导致的感染多耐药性 金黄色葡萄球菌的耐药发展 JClinInvest 2009 119 9 2464 2474 EmergingInf
9、ectiousDiseases 2001 7 2 178 182 葡萄球菌 耐药机制 耐药机制 产生灭活酶修饰酶 外排作用 靶位改变 青霉素酶氨基糖苷类修饰酶乙酰转移酶 排出胞内四环素大环内酯类克林霉素 青霉素结合蛋白DNA旋转酶靶位改变拓扑异构酶 变异 MRSA MSSA methicillin resistantStaphylococcusaureus 金黄色葡萄球菌 MRSA 金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药 其含义是 MSSA mecA 青霉素结合蛋白PBP2a对所有 内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等同时耐药 DiagnosticMicrobiologyan
10、dInfectiousDisease 2009 64 191 201 不同地区的MRSA检出率 加拿大 55 7 拉丁美洲 平均为50 1 29 0 64 1 欧洲 平均为28 2 1 7 56 2 亚太地区 平均为44 2 25 3 68 0 ZAAPS监测 常见皮肤软组织感染病原菌 金葡菌 DiagnMicrobiolInfectDis2007 57 7 13 DiagnMicrobiolInfectDis2007 57 7 13 皮肤软组织感染 MRSA MoranGJetal EnglJMed2006 皮肤软组织感染的常见病原 美国CA MRSA SSTI的治疗 指南 门诊非化脓蜂窝织
11、炎 推荐经验性 溶血链球菌治疗 A 根据个体情况建议治疗5 10天门诊化脓性蜂窝织炎 在未有细菌培养结果前 推荐经验性CA MRSA治疗 A 建议治疗5 10天 院内复杂SSTI 覆盖MRSA治疗 ClinicalInfectiousDiseases2011 1 38IDSAGUIDELINES 2011年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率 亚洲地区社区获得MRSA流行情况 ANSORPSurveillanceinAsia 2005 6 SongJH HsuehPRetal ANSORP2006data 社区MRSA 中华临床医师杂志 2010 4 7 939 944 金黄色葡萄球菌
12、感染治疗 MSSAMRSA Comparativeeffectivenessofnafcillinorcefazolinversusvancomycininmethicillin susceptibleStaphylococcusaureusbacteremia BMCInfectDis 2011 11 279 3 1 38 7 10 135 20 19 94 金黄色葡萄球菌感染的治疗 MSSA 苯唑西林 氯唑西林等耐酶青霉素头孢唑林 头孢噻吩等第一代头孢菌二代头孢喹诺酮类克林霉素等 MRSA 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 替加环素 达托霉素等 根据药敏可联合夫西地酸 磷霉素 S
13、MZ TMP等 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺在组织中浓度比较 1 Graziani1988 2 Matzke1986 3 Albanese2000 4 Georges1997 5 Lamer1993 6 Daschner1987 7 Blevins1984 8 Wilson2000 9 Stahl1987 10 Wise1986 11 Frank1997 12 Lovering2002 13 SmPC 14 Gee2001 15 Gendjar2001 一般情况 患者 男性 56岁 农民 浙江上虞人主诉 乏力4天 加重伴恶心呕吐1天基础 有高血压病史4年余 血压最高不详 平素不规则服药 痛风病
14、史3年余 平素发作时自服止痛药 现病史 患者4天前出现全身乏力不适 无头晕心慌 无腹痛腹胀 恶心呕吐 无皮肤巩膜颜色加深 无发热等不适 患者未诊治 1天前患者晚餐后出现恶心呕吐1次 呕吐物为胃内容物 无咖啡样及胆汁样物质 伴有四肢肌肉及关节疼痛不适明显 以膝关节为甚 无其他不适 至上虞人民医院就诊 查CRP211mg L ESR72mm 小时 白细胞2 7 10E9 L 中性粒细胞90 4 淋巴细胞6 9 血小板42 10E9 L 血生化肝肾功能异常 测体温为38 出现双下肢肿出现瘀斑 为求进一步诊治来我院急诊 拟 败血症 收入ICU治疗 自病来 精神软 胃纳差 睡眠一般 二便无殊 体重无明显
15、减轻 入院查体 体温 35 8度 脉搏 118次 分钟 呼吸 21次 分钟 血压 92 76mmHg 疼痛评分 0 分颈软 无抵抗 颜面部及前胸壁未见明显出血点 咽不红 扁桃体未见肿大 两肺呼吸音粗 右下肺可闻及少许湿罗音 全腹软 右上腹部有明显压痛 无反跳痛 肠鸣音4 5次 分 双下肢可见多处瘀斑 双侧巴氏征未引出 辅助检查 2014 02 07我院血常规 WBC2 5x10E9 L N93 3 HB14 4g dl PLT39x10E9 L 肾功能 尿素氮21 7mmol L 肌酐208 mol L超敏C反应蛋白312 8mg L 上腹部CT平扫 轻度脂肪肝 右肝钙化灶 胆囊微小结石考虑
16、附见两侧胸腔少许积液颅脑CT平扫 胸部CT平扫 左侧海马钙化灶 两肺纹理稍增多 两侧胸腔少量积液 入院诊断 败血症胆道感染 急性肾损伤脂肪肝胆囊结石 问题1抗菌治疗方案 耐酶青霉素或者广谱青霉素一二代头孢菌素三四代头孢菌素复合制剂如特治星或舒普深碳氢霉烯类喹诺酮类糖肽类其他 抗菌治疗方案 耐酶青霉素或者广谱青霉素一二代头孢菌素三四代头孢菌素复合制剂如特治星或舒普深碳氢霉烯类喹诺酮类糖肽类其他 抗菌治疗选择 什么细菌 耐药性 病情评估 感染部位药物浓度 机体状态 费用 病原体评估 胆道感染常见病原 大肠埃希菌 最主要的阴性杆菌25 50 肺炎克雷伯菌 15 20 肠杆菌属细菌 5 10 肠球菌 最主要的阳性菌 10 20 Uptodate2014 问题2病情严重程度评估 败血症 胆道感染 脓毒血症重度脓毒血症感染性休克 CriticalCareMedicine 2013 41 2 SurvivingSepsisCampaign InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock 2012 1 感染导致低血压2
