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1、患者 邱金海男性82岁主诉 上腹部隐痛不适2月余2月前开始出现上腹部隐痛不适 进食后明显 伴饱胀感 食欲逐渐下降 无明显恶心 呕吐及呕血 近半月自觉乏力 体重较2月前下降3公斤 近日大便色黑 来我院就诊 门诊胃镜示 胃窦部癌 病理示 低分化腺癌 为进一步治疗于2012年4月17日收入院 15年前因腰椎间盘突出行手术治疗 否认其他外伤 手术史15年前手术时有输血史 否认药物 食物过敏史 护理查体 T 36 5 P 76次 分 R 18次 分 BP 140 80mmHg W 64Kg 门诊胃镜 胃窦部癌病理 低分化腺癌上腹CT增强 胃窦部胃壁增厚 考虑胃癌血常规 血红蛋白 96g L 完善各项术前
2、检查 患者2012年4月20日8 30在全麻下行胃癌根治术 于13 35分返回病房 当时患者神志清 伤口敷贴覆盖无外渗 予双腔鼻导管吸O23L min 鼻胃管留置深度55CM 接负压袋引流出少量血性液体 鼻肠营养管留置深度70CM 头端包扎 固定妥善 扁平管接一次性负压吸引器 吸出少量血性液体 留置导尿畅 引流出色清尿液 测BP 135 70mmHg P 80次 分 R 20次 分 术后给予I级护理 禁食 测BPQH至平稳 术后第二天听诊肠蠕动恢复 医嘱开始予以鼻饲瑞代500ml 50ml h 术后第三天 患者肛门排气 适当增加鼻饲量至1000ml 术后第四天予以拔除胃管及导尿管 继续鼻饲瑞代
3、 第五天 医嘱予以少量饮水 术后第六天予以流质饮食 术后第七天 予以半流质饮食并拔除伤口引流管 术后第九天予以拔除空肠营养管 并伤口拆线 乙类一期愈合 术后病理同术前 定义胃癌是原发于胃部的一种常见的恶性肿瘤 居消化道恶性肿瘤的首位 每年约有17万人死于胃癌 几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1 4 日本 丹麦等国发病率高 而美国 澳洲则较低 在我国以山东 浙江 上海 福建等沿海地区为高发区 胃癌的临床表现缺乏特异性 早期确诊尚不到10 流行病学胃癌的发病年龄符合于癌肿的一般规律 即大多数发生在中年以后 多见于40 60岁之间 平均年龄约为50岁 仅5 的患者年龄是在30岁以下 以性别而论 男性高
4、于女性 男性约为女性的2倍 病因和发病机制1 环境和饮食因素不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关 其中最主要的是饮食因素 摄入过多的食盐 高盐食品 熏制鱼类 亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等 2 幽门螺杆菌感染大量研究表明 幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素 幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变 从而发生癌变 3 遗传因素某些家庭中胃癌发病率较高 胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍 一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多 4 免疫因素免疫功能低下的人胃癌发病率较高 5 癌前期变化所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变 这种病变如不予以处理 有可能发展为胃
5、癌 癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变 症状 早期 临床症状多不明显 少数病人有类似溃疡或慢性胃炎的消化道症状 因此早起胃癌诊断率较低 进展期 随病情加重 症状加重 病人常有明显的消化道症状 如上腹部不适 进食后饱胀 随后出现上腹疼痛 食欲不振 消瘦 体重减轻 晚期 极度消瘦 贫血 最后表现为恶病质 临床表现 体征 早期无明显体征 可仅有上腹部深压痛 晚期上腹部可扪及肿块 出现转移灶的相应体征 粪便隐血试验多持续阳性 胃液检查胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣胃酸缺乏乳酸浓度多增高 X线钡餐检查为重要的诊断方法之一 纤维胃镜检查 血液检查常有不同程度的贫血 血沉增快 以手术为主的综合治疗一 手术
6、治疗手术切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案 对早期胃体 窦部癌施行远端根治性胃次全切除 对胃底部癌则施行近端胃次全切除或全胃切除 二 化学治疗最常用的胃癌辅助治疗方法三 其他治疗包括放疗 免疫治疗 中医治疗 术前一般准备1 心理护理 安慰患者 增加对手术的信心 2 饮食指导 术前1日流质 术前12小时禁食 禁饮 3 营养状况较差者 应予以补充血浆或血 以提高手术的耐受力 4 合并幽门梗阻时 洗胃 减轻水肿 利于吻合口的愈合 5 术晨置胃管 防止呕吐 误吸 便于术中操作 6 术前功能锻炼 术后一般护理1 生命体症的观察 2 体位安置 予以半卧位 减轻疼痛 利于呼吸与循环 3 指导鼓励患者有效咳嗽
7、排痰 预防肺部并发症的发生 4 做好胃肠减压护理 观察并记录引流液的色 质 量 5 正确记录24小时出入量 合理输液 避免水 电解质的失衡 护理 术后一般护理6 饮食宣教 术后禁食3 5天 以369天原则进食 以易消化饮食稀饭为好 7 鼓励患者早期活动 预防肠粘连 减少并发症 8 胃Ca患者术后化疗期间做好化疗宣教 发生不良反应对症处理 同时应注意血象的变化 1 术后胃出血 术后24h内胃管流出100 300ml少量暗红或咖啡色液体 胃内大出血是指术后短期 24h 胃管内流出大量鲜血 主要是吻合口出血 短期内1500 2000ml 用药无效 血压下降甚至休克需立即手术治疗 2 胃肠吻合破裂或瘘
8、 多发生在术后5 7天 3 术后梗阻 分为输入段梗阻 吻合口梗阻和输出段梗阻三类 1 输入段梗阻 急性完全性梗阻和慢性不完全性梗阻 2 吻合口梗阻 有机械性梗阻和胃排空障碍二种 3 输出段梗阻 表现为上腹部饱胀 呕吐食物和胆汁 术后并发症及临床表现 4 倾倒综合征与低血糖综合征 倾倒综合征 在进食 10 20min后发生 患者觉剑突下不适 心悸 乏力 腹泻等 平卧几分钟后缓介 低血糖 发生在进食后2 4h 故亦称晚期倾倒综合征 表现为心慌 无力 眩晕等 也可导致虚脱 1 P 焦虑 恐惧 失眠 与病人对癌症的恐惧 担心预后有关I 1 加强心理护理 鼓励病人说出自己的感受 2 采用适当的方式进行沟
9、通 树立病人的信心 促进病人适应性反映 3 给与病人更多的帮助 关心和支持 护理问题和措施 1 评估病人睡眠形态 观察睡眠的时间 质量等 2 鼓励病人说出失眠的原因 3 提供促进睡眠的措施 保持环境安静 取舒适的体位等 O 患者情绪稳定 睡眠良好 能积极配合术前准备 2 P 营养失调 体重减轻 贫血 低蛋白 与摄入减少 消化吸收不良 肿瘤消耗增加有关I 1 根据患者的饮食和生活习惯 合理定制食谱 给予高蛋白 高热量 高维生素 低脂肪 易消化和少渣的食物 2 对不能进食者 应遵医嘱予以静脉输液 补充足够热量 必要时输血浆或全血 以提高病人手术耐受力 促进术后早日康复 O 患者的营养状况得到改善
10、3 P 知识缺乏 缺乏术前准备配合知识有 I 1 向患者讲解手术的必要性及相对安全性 详细讲解手术前及术后的注意事项 解释病人的各种疑问 2 根据患者的个体情况提供手术成功的病例 增强病人对治疗的信心 使其以最佳的心境配合手术 O 患者能复述有关疾病 治疗及手术等方面的知识 并能主动配合 患者2012年4月20日8 30在全麻下行胃癌根治术 于13 35分返回病房 1 P 知识缺乏 缺乏疼痛缓解的应对知识及术后早期活动的知识I 1 帮助病人找出减轻疼痛的方法 分散注意力 如 听收音机 向同室病人讲开心事 必要时用止痛剂 2 协助病人找出不影响引流的舒适体位 减轻疼痛 3 保持各引流管通畅 减少
11、分泌物对伤口的刺激 及时更换敷料而减轻疼痛 O 患者自感疼痛减轻 树立了战胜疾病的信心 从而缓解疼痛 2 P 潜在并发症 出血I 1 保持负压引流 胃管及腹腔引流管 持续通畅 术后24 48H内尤其要注意引流液的色 质 量 如短时间 1 2H 内引出鲜红色液体100 200ML 并伴有生命体征变化 血压降低 心率加快 面色苍白 提示有活动性出血可能 应及时报告医师处理 术后护理问题及措施 2 密切观察生命体征变化 测BP P R每10 5 1H1次至平稳 注意腹部伤口情况 有无较多血性渗出 注意腹部体征及胃肠道反应如恶心 呕吐 腹部膨隆等 3 保持合适的体位 尽量减少搬动病人 4 根据病情需要
12、给予止血药 O 患者无出血 3 P 潜在并发症 吻合口瘘I 1 保持负压流持续通畅 观察腹腔引流液色 质 量 开放流质及半流质饮食后尤其要注意患者腹部体征及引流液色 质 量 若术后3 6天出现上腹疼痛 发烧 脉搏增快 以及腹腔引流液呈消化液样 常提示有漏的可能 2 如发现吻合口漏 应及时报告医生 术后护理问题及措施 3 遵医嘱给予禁食 静脉输液 维持水 电解质 酸碱平衡 准确记录24h出入量 4 给予肠内营养支持 5 局部皮肤护理 注意保持瘘口周围皮肤清洁 干燥 6 遵医嘱给予有效的抗生素控制感染 O 患者没有出现吻合口漏 4 P 潜在并发症 吻合口梗阻I 1 向患者解释术后产生梗阻的原因 2
13、 描述吻合口梗阻的表现 以便患者能及时向医护人员反馈信息 3 如发现患者有梗阻症状时 及时报告医生 给予胃肠减压 4 必要时做好手术前准备工作 O 患者没有出现吻合口梗阻 5 P 潜在并发症 倾倒综合征与低血糖综合征及低血糖反应I 1 向病人解释术后并发症的产生原因 2 告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质或食物 在进食后10 20分钟发生 一般进食后平卧10 20分钟 可控制或减轻症状 术后护理问题及措施 3 合理调节饮食 多进蛋白 脂肪类食物 控制碳水化合物的摄入 4 术后指导病人少食多餐 5 如发生虚脱 应立即嘱病人平卧 并报告医师及时处理 O 患者能够按要求进食 没有发生倾倒综合征 1
14、 保持良好的心理状态 适当活动 不悲观 不忧郁 加强自我情绪调整 2 养成良好生活习惯 注意劳逸结合 不贪睡 不熬夜 行为规律的健康生活方式 3 饮食指导 术后一年内少量多餐进食 以后量逐渐增加 间隔时间拉长 进食高热量 高蛋白 高维生素饮食 宜咸不宜甜宜干不宜湿 并逐渐过度至正常人饮食 健康宣教 4 术后化疗者应注意饮食 多食清淡 易消化食物 化疗期间检查血象 肝功能等指标 若有异常立即停止化疗 注射升白能等 或口服沙肝醇 利血生以升高白细胞及保肝药物 5 术后定期随访 若出现腹痛 腹胀 呕吐等不适及时就诊 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合
