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1、第七节心脏肿瘤及心内异常回声 教学目的与要求 一 掌握1 心脏肿瘤 心内异常回声超声图像表现 超声诊断和鉴别诊断 二 熟悉1 心脏肿瘤及心内异常回声的超声鉴别诊断 2 转移性心脏肿瘤的多发部位 三 了解1 超声诊断心脏肿瘤 心内异常回声的临床价值 1 一 心脏肿瘤心脏肿瘤为少见病 原发肿瘤更为少见 原发性肿瘤中75 为良性肿瘤 其中最常见为黏液瘤约占50 其次为横纹肌瘤约占20 其他如纤维瘤 脂肪瘤 畸胎瘤 间皮瘤 淋巴管瘤 血管瘤等 恶性肿瘤约占心脏原发肿瘤的25 其中肉瘤占20 包括血管肉瘤 横纹肌肉瘤 平滑肌肉瘤 软骨肉瘤等 此外尚有淋巴肉瘤 脂肪肉瘤 间叶瘤 恶性间皮瘤 黏液肉瘤等 2
2、 超声检查 一 超声检查方法及注意事项检查心脏肿瘤除常用切面观外 常需多部位从不同方向扫查或连续扫查观察肿瘤的连续关系 此外 必要时需检查心脏周围结构 发现心脏肿瘤后应注意观察肿瘤侵犯的部位 范围 大小 内部回声特点 形态轮廓 有无包膜 有无蒂及其附着点 心动周期中的变化 心包有无积液 心腔形态 瓣膜形态及功能与心内血流动力学改变等 3 二 超声心动图表现1 切面超声心动图 1 肿瘤回声1 肿瘤部位 肿瘤可位于心腔内 心壁间及心包 单发性心腔内肿瘤可位于任何一个房室内 亦可多个房室腔内同时有肿瘤为多发性 黏液瘤常见于左房内 其次为右房 心室较为少见 心壁内肿瘤可发生在心壁的任何部位 常见的心室
3、壁 图5 59 及室间隔内如横纹肌瘤 肉瘤及转移瘤等 使局部心壁膨大 向心腔及心外膨出 4 5 6 7 2 肿瘤内部回声 由于肿瘤内部结构成分不同 回声变化较大 不同的肿瘤可能回声相似 同一肿瘤在不同阶段出现不同的声像图 心脏黏液瘤细胞成分多时可显示为分布较均匀的高回声 胶冻状物质多时 显示弱回声分布不均匀伴有分隔 若瘤内有坏死 出血区则高低回声分布极不均匀 有片状弱回声区或无回声区 8 纤维瘤 脂肪瘤多为较均匀高回声 心壁肿瘤多为回声增高 光点粗大 纹理不整 良性肿瘤光点分布多较均匀 恶性肿瘤内部有点状或片状出血 坏死使回声不均匀或有低回声或无回声区 9 位于心包的肿瘤多为转移瘤 原发性良性
4、心包囊肿为薄壁无回声区 心包肿瘤常伴有不等量心包积液 可见心包壁层或脏层有多数大小不等的结节 突入无回声区中 使表面凸凹不平 多为中等回声 此外心包积液中尚有条索状 网状 絮状回声在无回声中飘动为纤维素性物质或血性液体中的有形成分 10 3 肿瘤与心壁关系 心腔内良性肿瘤多有蒂 附着在心壁或心内间隔 蒂的直径与长度不一 如心房黏液瘤的蒂常附着于房间隔卵圆窝处 少数附着于游离壁 房室环 房室瓣 心室黏液瘤多附着于室间隔不同部位 11 12 恶性肿瘤常基底宽 与心壁间无间隙 亦无明确整齐分界 肿瘤表面突人心腔内 心壁肿瘤常使心壁明显增厚 向心腔及心外膨出 心包肿瘤多基底宽附着于心包或心包脏层细回声
5、带受破坏而不连续 13 4 肿瘤的形态与轮廓 良性肿瘤多呈圆形 椭圆形或息肉状 表面光滑 边界整齐常有包膜 恶性肿瘤多为表面不平 形态不规则 心脏黏液瘤部分病例呈椭圆形 边界整齐 表面平整 部分表面有小突起 凸凹不平 提示有脱落的危险 应及时手术治疗 14 5 活动度 心腔内肿瘤有蒂均有一定活动度 蒂长的活动度大 蒂短的活动度较小 肿瘤活动的方向与血流方向及途径有关 有明显规律性 如左房黏液瘤 舒张期二尖瓣开放 肿瘤随血流进入或越过二尖瓣口 部分或全部进入左室 阻塞二尖瓣口 收缩期二尖瓣关闭 肿瘤随之退回左心房 附着于瓣叶的肿瘤常随瓣叶的关闭与开放而活动 15 心室肿瘤于收缩期随血流进入流出道
6、而阻碍射血 产生流出道梗阻的表现 无蒂的肿瘤常不活动或随心室壁略有活动 16 17 18 6 肿瘤的大小 数目 肿瘤的大小常在多个切面观观察后选择显示其最大径时冻结图像进行测量 有的肿瘤在心动周期中受血流冲击可有变形 如左房黏液瘤在舒张期进入二尖瓣口时 与血流方向平行的径伸展 而与血流垂直的径变短 19 肿瘤的数目 原发良性肿瘤多为单发 亦有多发 转移性肿瘤多为多发 单发肿瘤或多发肿瘤位于不同心腔内超声易于区分 若多个肿瘤位于一个心腔内 互相贴近或挤压而界限不清时不易识别 肌壁内或心包腔内多发肿瘤互相连接 融合后亦难于区别其数目 20 2 心腔扩大或变形变小 肿瘤位于心房阻塞房室瓣常导致心房扩
7、大 与房室瓣狭窄改变相似 心室内肿瘤阻塞流出道 使血流受阻 久之产生室壁普遍性肥厚 心脏相对变小 室壁肿瘤的生长 心腔受压被占位而可呈缝隙状 21 2 多普勒超声心动图当肿瘤使流人道或流出道血流受阻时 彩色多普勒可显示通过狭窄通道的窄条血流束 频谱多普勒可在狭窄通道的上下测定血流速度 计算压力阶差 肿瘤侵占心脏使心腔狭小变形时 彩色血流可显示其血流方向及性质 22 舒张期在二尖瓣前叶曲线的下即左房漏斗部有云雾状或线点状异常回声 收缩期消失 而出现在左房 二尖瓣前叶曲线呈城垛样改变 但曲线纤细 回声也不强 前后叶仍呈镜向运动 左心房稍增大 型超声心动图 是原发性心脏良性肿瘤中最为常见的一种 肿瘤
8、带蒂 一般附着于左房面的房间隔 23 胸骨旁左室长轴切面和心尖四腔切面可见到一异常回声团往返于左房和二尖瓣口之间 舒张期由左房坠入二尖瓣口 收缩期又返回左房 二维超声心动图 24 25 诊断标准与鉴别诊断 1 诊断标准 心腔内 心壁或心包腔囊性或实质性 占位性回声 伴有或不伴相应的心脏继发性改变 26 1 心内血栓 二尖瓣狭窄尤其伴有心房纤颤的病例常有左心房附壁血栓 血栓常附着于左房后壁 基底宽不活动 表面尚不平整 新鲜血栓呈低回声 血栓纤维化则回声较高 表面为低回声 常见的附壁血栓易于鉴别 27 血栓受血流冲击可大部分与壁脱离成为带蒂血栓或完全脱落成游离血栓 经血流冲击成圆形或椭圆形 不能通
9、过狭窄的瓣口而往返于二尖瓣口与心房之间 游离血栓在心房中游动 不断变动位置 伴二尖瓣狭窄尚易区别 有蒂血栓从超声图上难以与黏液瘤鉴别 28 2 心壁或瓣叶上非肿瘤赘生物如瓣叶淀粉样变性 呈低回声小肿块 随瓣叶活动 慢性炎症性干酪样病变呈球形 壁厚回声高 中心为低回声 从超声图常无法与小肿瘤鉴别 只有随防其病情发展 或手术病理才能确诊 29 临床价值 既往心脏肿瘤的诊断很困难 较常见的黏液瘤常误诊为风湿性二尖瓣狭窄 多在作二尖瓣病手术时或尸解时才能确诊 60年代以后M型超声心动图的发展使心脏肿瘤的诊断有了突破性的进展 切面超声心动图可以直观显示心脏肿瘤部位 大小 形态 数目与心壁的关系及其活动规
10、律以及受肿瘤侵犯的心脏腔室大小 功能状态 有无积液等 使心脏肿瘤的术前诊断率达95 以上 优于其他创伤性诊断包括X线心血管造影及核素检查 成为诊断心脏肿瘤的最佳方法 30 二 心内异常回声 一 心内血栓心腔内血栓最常见部位为左房内血栓 并发于二尖瓣疾病及心房纤颤 心室内血栓为急性心肌梗死或梗死后室壁瘤的并发症 31 超声检查 1 超声扫查方法及注意事项检查左房血栓常用左室长轴观 心尖四腔观 左心耳血栓用主动脉根部短轴观 显示肺动脉瓣及主肺动脉近侧段之后方依次为房肺沟 左心耳及左心房 检查时探头作上下摆动可以扫查左心耳 32 于胸骨旁左室长轴观观察左房后壁附壁血栓时应注意与伪像鉴别 声束旁瓣迁后
11、房室环产生回声 在图像上于后房室环高回声两侧产生较低而不清晰的回声向心房延伸 恰好位于左心房后壁之前 有时易误认为后壁附壁血栓 改变切面即可鉴别左房内并无血栓 左室血栓位于室壁运动异常处多见于心尖部 除常规切面外 应采用心尖四腔及心尖二腔观 充分显示心尖部 33 2 超声心动图表现血栓回声强弱不一 新鲜血栓的回声极低 有时难以确认 机化血栓回声有不同程度增高 钙盐沉积的血栓回声强度近似纤维环 有时血栓形成时间不同 机化程度不一 可显示不同回声分层分布 血栓的表面可不规则 四腔观可显示血栓多以肺静脉入口处为中心 34 左心耳血栓于主动脉根短轴观显示在主动脉根部左后方即左心房的前外侧 有强度不一的
12、片状回声 图5 60 心房游离血栓多呈圆形 单个或多个 游离在心房内 心动周期中受血液冲击 迅速移动 时而撞击房壁 时而撞击瓣叶 听诊有撞击音 心室附壁血栓都位于心室壁运动异常部位 经食管超声心动图应用高频探头 插入食管内贴近左房后壁可以检出左房及左心耳内新鲜血栓及较小的血栓 35 36 诊断标准及鉴别诊断 1 诊断标准 左房后壁前及 或 左心耳内有异常回声区 或左房内有游离回声团块 在左房内各部位游动 伴有二尖瓣疾病及心房纤颤 左心室血栓多位于心尖部 有局部室壁运动异常或 及 室壁瘤形成 37 2 鉴别诊断 1 左房黏液瘤 有蒂多附着于房间隔中部 心动周期中有规律的 较大幅度的活动 通常不难
13、鉴别 2 二尖瓣后叶赘生物 通常赘生物随瓣叶活动 但大块的 活动不良的赘生物 有时与血栓难以鉴别 38 临床价值 切面超声检出回声较高或范围较大的血栓 术前左房血栓的检出率约为50 低回声的新鲜血栓及小血栓不易检出 经食管超声 显著提高了左房血栓的检出率 39 二 心内赘生物心内赘生物通常指感染性心内膜炎在瓣膜上形成大小不等的赘生物 风湿性心内膜炎常侵犯瓣膜闭锁缘 形成粟粒样赘生物 40 病理 亚急性感染性心内膜炎 多发生于心瓣膜病或先天性心脏病患者 主要累及二尖瓣及主动脉瓣 三尖瓣及肺动脉瓣受累极少见 在瓣膜上形成溃疡 缺损及赘生物 赘生物大小不等 外形不一 质松脆 易脱落 房室瓣的赘生物位
14、于心房面 半月瓣的赘生物位于心室面 赘生物可由瓣膜延伸至邻近的心内膜及腱索受损断裂可出现瓣叶脱垂 上述并发症均可引起瓣叶返流 41 超声检查 1 超声检查方法及注意事项超声检查除查明原有心脏病外 重点观察二尖瓣及主动脉瓣 采用左室长轴观 主动脉根部短轴观观察瓣叶的形态 活动度 有无赘生物及赘生物的形态 大小 活动度等 42 2 超声心动图表现 1 切面超声心动图1 赘生物征象 可直接显示受累瓣叶上赘生物的大小 形态及动度等 赘生物多显示团块状或绒毛状回声 若原有瓣膜正常则瓣膜活动不受限 与风湿性瓣膜病的区别 二尖瓣赘生物随瓣叶活动 舒张期进入左心室 收缩期瓣叶关闭 进入左房 主动脉瓣赘生物则舒
15、张期进入左室流出道 收缩期进入主动脉 图5 61 43 2 瓣膜穿孔 破裂及连枷样运动 赘生物旁的小穿孔在瓣膜关闭时形成返流 返流血流使瓣膜颤动 并发瓣膜撕裂时破损的瓣叶呈连枷样运动 并发腱索受损断裂可出现瓣叶脱垂 上述并发症均可引起瓣叶返流 3 心脏容量负荷过度 受累瓣膜所在心脏扩大明显 常有心功能减退表现 44 45 二维超声心动图 除原有心脏病表现外 在心瓣膜上可有赘生物的异常回声 三尖辩赘生物回声常于舒张期掉入右室流入道 收缩期又返回右心房 部分病例的起病及临床表现可无特征性 而由超声心动图检查首先发现赞生物 从而提供诊断线索 46 彩色多普勒超声心动图 凡大于2mm的赘生物均可被检出
16、 彩色血流显像可显示瓣膜返流 47 48 49 2 M型超声心动图1 赘生物征象 受累瓣叶的M型曲线显示曲线增粗且不光滑 回声如毛刷状 舒张期见于二尖瓣曲线上 收缩期进入左房 或舒张期进入左室流出道 收缩期显示于主动脉瓣曲线 2 瓣叶高频扑动 舒张期M尖瓣前叶出现高频扑动提示有主动脉瓣返流 主动脉瓣舒张期高频扑动亦提示主动脉瓣返流 50 3 多普勒超声心动图 彩色多普勒可显示瓣膜返流的多彩色血流束 根据射流束的方向 面积可判断穿孔及瓣膜关闭不全的部位及程度 脉冲多普勒可测定返流速度 计算返流量等定量分析 4 经食管超声心动图 可显示二尖瓣 主动脉瓣的小赘生物及瓣叶脓肿 对肺动脉瓣赘生物的敏感性也很高 对于亚急性感染性心内膜炎的检出率高于经胸超声 51 诊断及鉴别诊断 1 诊断标准 瓣膜上有团块状或毛刷样赘生物 伴有或不伴瓣叶连枷样运动 关闭不全 脱垂等 2 鉴别诊断 1 心房黏液瘤 大的赘生物与小的黏液瘤应注意区分 2 瓣环钙化 回声增强 增粗的部位在瓣环 常见的为二尖瓣环钙化 赘生物常附着于瓣尖或瓣体 突出于瓣叶表面 52 临床意义 切面超声检查分辨力高的仪器可检出l 2mm以上的赘
