急诊创伤知识PPT课件

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1、急诊创伤 定义 机械因素所致损伤为创伤损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍 致伤因素机械因素如锐器切割 钝器打击 重力挤压 火器射击等 物理因素如高温 低温 电流 放射线 激光等 可造成相应的烧伤 冻伤 电击伤 放射伤等 化学因素如强酸 强硷可致化学性烧伤 生物因素如虫 蛇 犬等咬伤或螫伤 前言 生命健康三大杀手 创伤 肿瘤 心血管疾病 现代化的建设 交通高速化 兴趣运动交通事故 坠落 塌方 地震 暴力及战争 严重创伤涉及多部位 多脏器伤情严重而复杂 初诊误 漏诊率高 多发伤早期多因大出血 休克而死亡感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因 国外创伤急救 18世纪拿破伦战争

2、时代Larrey开创了战地救护国际红十字组织享利 杜南 1828 1910 首创志愿伤兵救护组织 1863年2月9日成立伤兵救护国际委员会 1875年改为 红十字国际委员会 其生日5月8日定为世界红十字日 战争年代创伤救治的启发 创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织的连续过程需要先进的运输工具需要一支训练有素的专业队伍需要良好的医疗装备 创伤认识理念的转变 里程碑 1966年美国科学院发表文章题为 意外伤害导致的伤亡 被现代社会忽视的疾病 理念 由 创伤意外事件 转变成 创伤是可防治的疾病 结果 促进创伤急救系统的建立 创伤防治的基本要求 严格执行安全法规加强安全设施建设制定各种防范措

3、施普及全民安全意识健全创伤急救网络加强创伤基础研究 创伤急救网络 现场急救伤员运输院内救治创伤救治信息管理系统 创伤院内救治 创伤救治最关键部分硬件必备创伤复苏室 手术室 ICU 创伤专科病房 创伤康复病房及影像学等辅助科室一支训练有素的创伤急救专业队伍急诊科 普外科 神外科 骨科 麻醉科 医学影像学等专业人员及创伤专业护士创伤专业人员基本要求 必须经过严格的专业训练 熟练掌握创伤救治各种技能 随叫随到 团队合作精神 我国创伤急救的历史 ormanBethune 1890 1939 我国创伤急救的现状 各地建立了创伤急救中心模式不规范 管理机制不健全缺乏法律保障装备相对落后 技术力量不足大多医

4、院急诊仍是分诊形式 如急诊内科 急诊外科 急诊人员以内科为主 创伤急救仍靠各专科会诊创伤急救各自为政 120 110 119 122 999 创伤分类 按伤口是否开放闭合性损伤 挫伤 扭伤 震荡伤 关节脱位等 开放性损伤 擦伤 裂伤 剌伤等 按受伤部位颅脑损伤 胸部伤 腹部伤 脊柱 肢体伤等按致伤因子锐器 刺伤 切割伤 钝器 挫伤 挤压伤 切线动力 擦伤 撕裂伤 切伤和砍伤 剌伤 火器伤 冲击伤 烧伤 冻伤 化学伤 放射伤按受伤器官的多少分单发伤 多发伤 创伤严重程度分类 危重伤创伤严重 有生命危险 需紧急手术救命或治疗 重伤生命体征稳定 伤后12小时内手术急救轻伤伤员意识清楚 无生命危险 现

5、场无须特殊处理 手术可伤后12小时处理 创伤的病理 创伤直接造成的组织破坏和功能障碍 主要是创伤性炎症 全身反应 创伤炎症反应 包括组织变质 渗出和增生 局部肿胀 充血渗出疼痛 组织内压增高 缓激肽释放临床症状多在48 72h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复 有许多介质参与炎症反应 创伤性炎症反应 创伤性炎症有利于创伤修复 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白 可充填裂隙和作为细胞增生的网架WBC 补体 抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片 死菌 异物颗粒局部血流灌注增加 提供细胞增生的营养成分创伤性炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出 血容量缩减闭合性创伤的严重炎症 组织内压过高 阻碍局

6、部血循环大量组织细胞的裂解产物 损坏其他器官 创伤病人死亡时间分布 数秒至数分钟 脑 脑干 高位脊髓 心脏 主动脉和大血管 数分钟至数小时 硬膜外 下血肿 血气胸 肝脾破裂 骨盆骨折 大量失血 数天至数周 感染 MODS 黄金时间 强调急诊救治的重要性 在创伤后的数小时内成功的处理患者 可以使患者的死亡率 致残率将至最低 创伤评分 能判断创伤严重程度 伤员结局和评估救治质量 分为 院前评分院前指数 PHI 创伤记分 TS CRAMS评分法院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级 AIS ISS 急性生理学及既往健康评分 APACHE 修订创伤记分 revisionoftraumascore RTS

7、 毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定 仅保留3个变量 组成了RTS 见表 创伤记分 traumascore TS A B C D E CRAMS评分法 7 重伤 7 轻伤 损伤严重度分级 AIS ISS 1971年美国医学会提出简化损伤分级 AbbreviatedInjuryScale AIS AIS编码以解剖为基础 用数字表示 AIS 90版 九区法 创伤诊断2000多条 穿通伤与钝性伤合并 脑伤细化 AIS 90诊断编码AIS 90由诊断编码和损伤评分两部分组成 记为小数形式 XXXXXX X 小数点前的6位数为损伤的诊断编码 小数点后的1位数为伤情评分 有效值1 6分 AIS 90的

8、编码 首起左位数表示身体区域 1 9代表头 面 颈 胸 腹部和盆腔 脊柱 上肢 下肢 体表第二位代表解剖类型 用1 6分别代表 全区域 血管 神经 器官 包括肌肉 韧带 骨骼 LOS 头伤者意识丧失Lossofconsciousness 例如 前两位为41表示胸部皮肤损伤 42表示胸部血管损伤 第三四位数 具体受伤器官代码 各个器官按照英文名词的第一个字母排序 序号为02 99 如肝脏排为第18位故编码为 5418XX 第五六位数 表示具体的损伤类型 性质或程度 从02开始 用二位数字顺序编排以表示具体的损伤 小数点后1位数表示多发伤伤员伤情严重性代码 分六级 1轻度 2中度 3较严重 4严重

9、 5危重 6致死性 以上编码应用较难掌握 实际编码应用评分工具 AIS 90的评分原则 损伤严重度记分 injurysevertyscore ISS 由JohnsHopkins大学Bakes等于1974年创用广泛用于创伤临床和研究工作ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和 ISS 16轻伤 ISS 16重伤 ISS 25严重伤ISS有效范围为1 75 而ISS 75只见于两种情况 有三个体区都含有AIS5的损害 52 52 52 75 只要全身任何一个损伤达到AIS6 ISS自动升值为75 注意 当AIS评分为9不能用来计算ISS值 ISS分六区 头颈 包括颅 脑 颈部 颈椎和

10、颈脊髓 面部 包括五官和颌面软组织与骨骼 胸部 胸壁软组织和骨性胸廓 胸内脏器 膈肌 胸椎和胸段脊髓 腹部和盆内脏器 腹壁 腹腔和盆腔脏器 腰椎和腰部脊髓与马尾 四肢 骨盆和肩胛带的损伤 包括扭伤 骨折 脱位和断肢 但不包括颅骨 脊柱 肋骨架损伤 体表伤 包括体表任何部位的皮肤撕裂伤 挫伤 擦伤 烧伤等 注意 ISS分区与AIS 90不一致 与AIS 85版本一致 ISS评分举例 伤情评估 危及生命的伤情评估主要评估气道 呼吸 循环 中枢1小时黄金时间 抢救 诊断 治疗评估血压 触及桡A80 股A70 颈A60mmHg BP120 R 30或 10 意识不清 抢救 全身伤情评估Freeland

11、提出CrashPlan评估程序 C cardiac 心脏 R respiratory 呼吸 A abdomen 腹部 S spina 脊髓 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 多发伤的诊断 五步检诊程序 一问 问外伤史 外力方向 受伤部位 伤后表现和初期处理 问目击者或陪送 二看 看面色 呼吸 结膜 瞳孔 伤部情况 三测 测血压 四摸 摸脉搏 皮肤温度 气管位置 腹部压痛及反跳痛 四肢有无异常活动 五穿刺 诊断性三腔 胸腹颅腔 穿刺 诊断多发性伤具以下两条以上 颅脑外伤 颅骨骨折 颅内血肿 脑挫伤或裂伤 颌面部骨折

12、 颈部损伤 大血管损伤或颈椎损伤 胸部损伤 多发肋骨骨折 血气胸 心肺 气管 纵膈 横膈和大血管损伤 腹部损伤 腹腔内脏损伤 出血 后腹膜血肿 脊柱骨折伴有神经损伤 骨盆骨折伴有休克 上肢长骨干 肩胛骨骨折 下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤 泌尿生殖损伤 肾 膀胱 尿道 子宫 阴道破裂 首次评估 A AirwaymaintenanceandcervicalspineprotectionB BreathingandventilationC CirculationandhemorrhagecontrolD Disability neurologicstatusE Exposure Enviromen

13、talcontrol 特殊人群优先处理原则与成人相同 儿童 所需输血量 输液量 药物剂量小 相对体表面积大 孕妇 存在解剖结构和生理功能的改变 老人 生理功能的储备减少 存在DM CHF CAD 限制性或阻塞性肺病 肝病 出凝血疾病 周围血管疾病等 合并用药史 A 维持气道与颈椎保护 视 听 感 异物 面 颌骨骨折 气管 吼骨折 chinlift jawthrust 颅脑外伤昏迷或GCS 8假设复合伤 昏迷患者 锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤 颈椎保护 B 呼吸与通气支持 通过视 触 叩 听发现 张力性气胸 连枷胸 肺挫伤 大量血胸 开放性气胸 注意 张力性气胸患者表现为呼吸困难 频速 正压通

14、气使病情加重 昏迷的患者气管插管 正压通气会导致气胸 C 循环与止血 失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态 皮肤颜色 脉搏止血 活动性外出血采用局部加压包扎止血 不用止血带 止血钳等 注意 胸腔 腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血 注意 老年人 D 功能残疾 神经系统的功能评价可以用A V P U或GCS 意识障碍的原因 缺氧 脑灌注不足 CNS损伤 饮酒或服用药物 注意 talkanddie 硬膜外血肿 E 暴露与保温 彻底暴露利于对患者的全面检查 环境 输血 输液是导致患者低体温的常见因素 注意 减少失血量 减少输液是避免因大量输血 液的最好办法 首次评估伴随的治疗 A ja

15、wthrust chinlift清醒病人 鼻咽气道昏迷病人 口咽气道或气管插管 气管切开B 治疗张力性气胸 给氧 监测SaO2C 建立静脉通路 2条Ivs 化验 血型 配血 Hct HCG治疗 2 3LRingeriv 无效则输血 同型血vsO型血 一般不用血管活性药 激素 NaHCO3 或持续晶体 必要时手术治疗 E 保温 VIPCO救治V ventilation 保持呼吸道通畅 通气和给氧I infusion 建立有效静脉通道 输血 外液扩容P pulsation 监护心脏搏动 维护心泵功能以及心脏复苏 C controlbleeding 控制出血 关注可能的内出血O oproration

16、 探查 救命手术 首次评估中的辅助检查 ECG 心脏损伤时出现HR增快 房颤 室早 ST改变 HR减慢 差传 早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致 PEA 尿管 监测肾脏灌注 在什么情况下不导尿 尿道出血 会阴淤斑 阴囊内有血 前列腺活动 骨盆骨折 而且应在直肠 外阴检查完成后导尿 怀疑有尿道损伤时 行造影检查 胃管 排空胃腔 避免误吸 观察出血 首次评估中的辅助检查 监测 RR HR BP ABG SaO2 尿量 X线检查 胸AP 骨盆AP 颈椎侧位 不应因妊娠回避必要的X线检查 DPL与B US 二次评估 在首次评估结束 患者生命体征平稳后进行二次评估 Headtotoe全面的神经系统检查 GCSX线检查 化验Tubesandfingersineveryorifice 漏诊和误诊严重 多发 创伤的特点是多部位多系统的创伤同时存在 显性外伤与隐性外伤同时存在 开放伤与闭合伤同时存在 加之大多数伤员不能较好地诉说伤情 若急诊医生或专科医生缺乏对多发伤诊断的经验 即易发生漏诊 有报告多发伤早期误诊率为12 漏诊主要原因 未能按多发伤抢救常规进行重点检查 未能正确应用X线 超声等进行检查 收入