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中小学（幼儿园）疫情防控期间健康状况登记表学生基本信息姓 名班 级年 龄性 别期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似家长姓名联系电话家庭住址所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例每日健康信息日期（2月）体温情况接触对象情况外出情况是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日家长签字监护人： 2020年 月 日说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
