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1、临床麻醉的科学思维 1 前言 用脑子做麻醉用科学的思维贯穿临床麻醉始终争取麻醉效应 生理功能的最大平衡患者付出代价最小 2 为什么强调临床麻醉的科学思维 3 临床麻醉实践 涵盖自然科学和社会科学的临床医学工程人体结构和生理功能复杂有生命有思想能社交麻醉 镇痛镇静遗忘调控生理功能 保护生命安全的作用 4 麻醉可能的不良作用 麻醉药心血管 呼吸 中枢神经的抑制和毒性 心血管副作用 低血压 心律失常 呼吸抑制 缺氧 5 局麻药毒性反应 惊厥 昏迷 呼吸停止 麻醉技术可能的损伤 困难气道与插管意外 神经损害 6 临床麻醉是高风险职业麻醉药物对器官系统的抑制和技术的负面作用患者病情复杂多变难以预测手术创
2、伤 失血 应激反应其他因素 输血 过敏反应 意外 并发症 死亡 7 经验不足知识与实践脱节工作粗心大意玩忽职守思维僵化和错失 8 麻醉事件中麻醉医生本身的因素 思维 理性的发挥区别于简单的感性认识区别于凭想像和经验做出分析判断和结论强调客观 证据 本质符合事物客观规律的判断形成有因果系统的共性结论可以重复 9 科学思维的特征 科学思维的基础 基础理论 原理 定律 相关知识相关技能实践经验 10 临床麻醉科学思维的辨证关系 医师与患者现象与本质客观与主观共性与个性平衡与失调稳定与变化利与弊一万与万一 11 现在与将来理论与实践人与物 麻醉医师与药械 粗与细主与次 方面 12 科学思维的内容和路线
3、 以客观存在为依据 唯物 以科学理论 原理 定律 技术为基础客观和辨证的分析资料 认识事物的本质作出符合事物客观规律的判断实践 论证修正再实践形成有因果系统的包含个性和共性的结论 13 临床麻醉的科学思维 存在于每一例患者麻醉存在于麻醉的自始至终纵向思维 麻醉诱导维持苏醒 恢复 麻醉对单一器官影响横向思维 麻醉与手术的相互影响 麻醉对各系统器官影响 14 麻醉前病人评估与制订麻醉方案全面了解病情和手术方式掌握病史与客观资料麻醉可能的困难麻醉可能的危险麻醉方案适应症与禁忌症利与弊 15 麻醉诱导阶段危险性和难以预测性 飞机起飞全麻低血压困难气道 16 椎管内麻醉效果低血压神经阻滞效果局麻药毒性反
4、应 17 麻醉维持阶段早期麻醉深度不稳定生理指标不稳定观察 监测 获取客观证据分析 评估 个体化调控相对指导 18 中期 手术进行主要阶段 麻醉深度相对稳定生理指标相对稳定不稳定因素 手术刺激 出血加强观察和监测及时有效处理 19 后期 手术伤害刺激减轻调控麻醉用药 避免麻醉过深 过浅总评患者主要生理指标 血容量 Hb Hct Bp HR氧合 SPO2 尿量 20 麻醉恢复期 1 如飞机降落 危险和不可预测因素较多安全无痛舒适 21 麻醉恢复期 2 共性问题疼痛血压升高低血压寒战伴随疾病相关并发症 22 麻醉恢复期 3 气管内插管全麻患者拔管条件 时机 并发症与准备通气躁动呕吐 23 临床麻醉
5、科学思维的范例 24 例1男39岁乳突根治术术后约3h自主呼吸不恢复 未清醒分析原因 麻醉过深麻醉药物排除慢低血压低氧脑卒中测量鼻温鼻温32 低体温复温 呼吸恢复苏醒 25 思考发现问题 异常现象揭示事件本质分析原因 运用结论寻找证据判断处理决定结局 成功 病人清醒 26 例2男38岁外伤性脊椎骨折术后再次手术气管插管后血压下降 心跳骤停胸外 开胸按压及药物复苏约20min无效拟停止抢救麻醉医师观察到患者心脏充盈良好 心肌表面红润心内注射肾上腺1mg 心脏复跳 复苏成功 27 思考注意观察临床表现 透过现象认识本质 分析及措施符合客观规律 28 例3 女48岁右下颌骨巨大肿瘤 超半下颌骨切除气
6、管插管困难与风险肿瘤占满口腔 鼻腔通气良好恢复期拔管风险预防性气管造口 未被接受 选择表麻 清醒 鼻腔盲探插管术后患者清醒常规拔管后窒息 上呼吸道完全梗阻 死亡 29 思考 对超半下颌骨切除 颈清扫术后呼吸影响认识不足对气管造口的必要性和利弊认识不足 判断错误拔管方法失误决策与客观规律 超半下颌骨切除 不符结局 失败 30 例4 髋关节手术的麻醉选择 问题的背景手术后并发症及死亡率 0 15 较高与麻醉方法有一定关系 31 可选择的麻醉方式 全麻 硬膜外麻醉 腰麻 腰 硬联合麻醉 全麻 腰麻或硬膜外麻醉 32 利弊分析 全麻 心血管相对稳定 呼吸系统影响较大 术后呼吸系统并发症比区域麻醉高 3
7、3 区域麻醉 降低了儿茶酚胺分泌心肌缺血发生率减少 术后心血管并发症低于全麻 3 vs8 术后呼吸衰竭比全麻减少50 减少术后高凝状态 术后肺栓塞低于全麻 1vs4 术后死亡率比全麻减少三分之一 术后镇痛 34 结论 髋关节手术首选区域麻醉 推荐腰 硬联合麻醉 平面T10以下或单侧 硬膜外麻醉常用 抗凝治疗和凝血功能异常 心脏病心功能不全 强直性脊柱炎除外 35 结语 麻醉科医生是创造无痛和保护患者生命的使者麻醉学理论 知识 技术和实践经验是麻醉医生的武器麻醉科医生以科学的思维指导临床麻醉实践 运用先进的理论和技术为手术患者创造完美 36 新书出版 椎管内麻醉学 人民卫生出版社 椎管内麻醉并发症的处理 人民卫生出版社 疼痛诊疗学 人民卫生出版社预告 癌疼治疗学 图解麻醉学 37 谢谢 38
