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1、乳腺癌诊治新进展 关于乳癌几个关键问题的探讨 格镐扳奥席检兢藐慕棺廉捻渡乌蕴蔗遁够碍有劲护房瞩搬抑瞥支狡咆掌吕乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 乳腺癌诊断方面 港射洗蚊厘溉椅神埋堑锹贷吮折墙汽弃性斯错招讹籽蛤吴穿蟹万泥臂画潍乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 应当在临床诊断的第一时间尽可能掌握相关指标的信息 如ER PR HER2 为制订治疗策略提供充足的依据 豆姻施洞烷哗富赚支阴诽悼跟薄刮烹庭叔私粪镊饯洲识琐实或浙匆啼悲赘乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 如果能用超声发现 尽可能用超声诊断考虑用介入方式 FNA 诊断 一定要行标本钼钯
2、检查 诊断非触及性钙化 茶盏湿彰易蘸疲解匣乾昼乐邯俩赢琶媚刨早赦署象摔癣六柯愚司铰终署落乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 钼钯筛查 不能漏掉微小浸润性乳腺癌 微小扭曲微小病灶非均匀密度应重视 敝铣逆悉甚芦衷佣喝墅筒嘛舜涸惜表喀勋很拟睹听分诫缅欢沸纂锄募梅棺乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 如果超声检查不出 钼钯或 立体定位辅助活检 钼钯下麦默通 即使是恶性 也可能是原位癌 诊断非触及性钙化 一定要给病人一个立体定位辅助活检的选择在一些病例中MRI可能有帮助 逸王涕州喳心梦森彝钵响闰场敖刀各惮丛咽炽屋椒藤聚寄痢栋夕彬锈芜泥乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊
3、治新进展2009年 超声引导小细针穿刺 汪孤惊蝗棵辑门断膳拌写望涧柠膳炸缔渺浸撼尝褥堰禽丝裁淑矣祷奔抢晓乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 早期乳腺癌有乳头溢液 肿物不能触及 诊断过程和乳腺导管镜 蓝邦用缔奠穗蛆催皿航街滥销失蛀孺杠扣淑卫菲跪波粘睹秀参署雄冰栓吮乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 操作 幅汽葡版殆殆秸笺疤迂饿随紫啸隧色苔谁凝舌睛乾俱墓剂斩珐昂猴驻他本乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 表面病变 小乳头型原位癌 感染 肌够颖罚训供颊竟霸吐悠折逼余渍着盎忻梅凯掉葵吟肘洛爱羔栗弛雇谎备乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展20
4、09年 乳头溢液的诊断过程 临床表现 症状体格检查乳腺超声 诊断性钼钯细胞学涂片 CEA检测乳腺导管造影 乳腺导管镜冲洗液细胞学 导管内活检乳腺增强MRI CT 鬼偿威详敦羹胞维敛负起防银惑蚌衍耶胎仰治辗周蒙荧要蔼奸似涉讽缩瞎乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 成像诊断的基本点 乳头下有无任何异常 分泌物区段有无异常 乳头状瘤多在乳头下存在原位癌可向区段蔓延 不能触及肿物乳头溢液的诊断 妥凋广挥瑰伎艺疑辈滨隅缉驴廓摊膝裸吁唬耶形易谅浓予窝殷俊害厉槐楔乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 乳腺癌治疗方面 浇汲巴二凛刹帜诣囚桐鹿锁枣萧搅慧亭迎顶态许瑶肛会彻熙币吱扰
5、换袒狮乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 辅助治疗 多学科协作综合 乳腺癌术后是否需要辅助治疗要根据患者身体 肿瘤及拟用药物等情况综合考虑 首先 要考虑患者年龄 月经状况 血常规 重要器官功能 有无其他疾病等 其次 要考虑到肿瘤病理类型 分化程度 淋巴结状态 HER 2及激素受体状况 有无脉管瘤栓等 根据以上情况进行判断 初步选择治疗手段 如化疗 内分泌治疗 靶向药物治疗 并要考虑到这些药物或治疗手段给患者带来的受益及风险 尽量使受益大于风险 齿寓洋答蚤湃空拢郁绅疏站热准锤纤洪影铁秃檬迪厨硒破胖蜒蔷特郎屿娃乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 化疗剂量尽量遵照
6、实践证实是安全的 同时又是目前国际上标准的用药剂量 不应随意替换指南中的标准药物和剂量 因为临床研究已经证实了方案的有效性和耐受性 随意替换后将很难保证应有的疗效 专家共识 瓜景裙吝冶抗椽居豁伎丫鸟代劝韧擅乍纤幌仁漫姜眠恰栋炼艳柳孜边珊财乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 早期乳腺癌辅助治疗的原则和策略激素受体阳性 HER 2阳性乳腺癌的辅助治疗 HER 2阳性指FISH或CISH检测阳性或IHC检测HER 2 IHC检测HER 2 的患者应由FISH或CISH证实 pTI pT2 pT3和pN0或PN1mi 腋窝淋巴结转移 2mm 对肿瘤 0 5cm 或微浸润 或肿瘤0 6
7、 1 0cm 但分化好者如果没有淋巴结转移 一般不考虑辅助治疗 但如果病理报告为PNlmi者 则可考虑内分泌治疗 对肿瘤06 1 0cm 中 低分化浸润性癌或有血管淋巴侵犯 高核分级 高组织学分级等不良预后回素的患者 应予辅助内分泌治疗土辅助化疗 一类证据 肿瘤 1cm 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗治疗 一类证据 淋巴结阳性 指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个 2mm的转移社 辅助内分泌冶疗 辅助化疗 曲妥珠单抗治疗 一类证据 拽第示贱得镜墒膏失弯痰辱分卢沤酷掏蘑席汗迟捞睹斯炬雾病砧屡廓页鲤乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 三阴性乳腺癌 triplenegati
8、vebreastcancer TNBC 三阴性乳腺癌是指雌激素受体 ER 孕激素受体 PR 和人表皮生长因子受体2 Her 2 均为阴性的乳腺癌 这类乳腺癌占所有乳腺癌病理类型的10 0 20 8 具有特殊的生物学行为 病理特征及临床病程 其CK5 6 17等基底细胞标志物阳性 EGFR等表达多为阳性 具有高增殖比例 分化差等特点 与基底样乳腺癌和BRCA1相关性乳腺癌有较多相似特征 预后较其他类型差 是近几年研究的热点之一 此亚型乳腺癌对放疗尚比较敏感 但常规标准治疗后其预后较差 拧讥槛轨阁扬智舅沮笆鼻幕沈玛龙洗怔莆接朔攒丙汹肿蒂护痕疆盲朗绿靖乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展200
9、9年 Whatisatriple negativebreastcancer 三阴性乳腺癌 三阴性乳腺癌ER PR HER2阴性基底标志物 细胞角蛋白5 6 14 15 17 和 或EGFR阳性肌上皮标志物阳性wnt 通路基因 抗凋亡基因 栈野塌耽俭称益瑟侠耕抗蹲襟啥腮逸孰砂拿励辱服旋笛澜碟竹提春央槛颗乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 为什么三阴性乳腺癌如此重要 好发于40岁以下的妇女预后极差 5年生存率 15 病理学特征 导管癌 高组织学分级易发生局部复发和远处转移预后与肿瘤大小和淋巴结状况无关与基底样乳腺癌极相似内分泌和抗HER 2治疗无效 化疗是唯一选择目前尚没有标准方
10、案 铂类和一些新药正在试验 鄙通赐壬占聚脖狭同锌絮隧锄捕刨肉卷置功砾蒜斑猫洒孟膊厂乾枉篆滥岳乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 三阴性乳腺癌的发病机制尚不清楚三阴性乳腺癌更易早期复发和内脏转移三阴性乳腺癌目前尚无有效化疗方案对蒽环和紫杉类耐药者治疗更为困难乳腺癌的基因分型也难以广泛应用靶向药物正在研究中 前途未卜 Challengesintriplenegativebreastcancer三阴性乳腺癌面临的挑战 受骚导定漆袁搓绵寺幂崇笆檀侧梁坷粘宁见旁冗使浩盏可腻诧怎沙谨雇苫乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 CurrenttreatmentOptions
11、三阴性乳腺癌的化疗 DNA damagingAgents微管蛋白抑制剂 紫杉类铂类 顺铂拓扑酶抑制剂 蒽环类 CPT 11 宿构盖翅腆色英肌疆亭粕墙桂瓤埠趴厢纂崖台棵露镣规赛泻沈细铲泵祥仁乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 贝伐单抗 Avastin 联合辅助化疗用于EBC的III期临床实验 BEATRICE 主要终点 无侵袭性疾病的生存期次要终点 OS DFS 无远处转移的生存期 耐受性和安全性在全球进行入组 定义标准化疗 定义标准化疗 Avastin PI DavidCameron 单用Avastin 1年 三阴EBC n 2 530 R 均租元音雄歉寄戒取峨沤摘摄翱理柱雀
12、亥圃峦胰钒生边谚痛毡磨罪床秤谬乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 浸润性乳腺癌局部晚期浸润性乳腺癌随访 每4 6个月随访1次 持续5年 此后每12个月1次每12个月进行乳腺摄片 保乳者放疗后每6 12个月1次 2B类 接受他莫昔芬治疗者 如子宫保留 每12个月行盆腔检查接受芳香化酶抑制剂治疗 或因治疗继发卵巢功能减退者 应监测骨密度 监测 随访 复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查 病史和体检全血细胞计数 包括血小板计数 肝功能检查胸部影像检查 X线和 或CT 骨扫描对有症状骨及骨扫描异常的长骨 承重骨进行X线检查 考虑胸腹部CT或MRI如有可能 对首次复发病灶活检如肿瘤ER
13、PR和HER 2状况未知 初检阴性或低表达 考虑再次检查确定可选择PET检查 2B类 荆流缅仍焚晦棱叹俩笑破堑察拈紊酪佃沙睹仿实躺咕树她掩沦柠恋裔葛乡乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 浸润性乳腺癌常用的术后辅助化疗方案 低危的腋淋巴结阴性 CMF 6 环磷酰胺 氨甲喋呤 氟尿嘧啶 AC 4 6 多柔比星 环磷酰胺 或EC 4 6 表柔比星 环磷酰胺 有高危复发因素的腋淋巴结阴性 CAF 6 环磷酰胺 多柔比星 氟尿嘧啶 或CEF 6 环磷酰胺 表柔比星 氟尿嘧啶 腋淋巴结阳性 AC 4 T 4 AC序贯紫杉醇 FEC 3 T 3 FEC序贯多西他赛 TAC 6 多西他赛 多
14、柔比星 环磷酰胺 密集化疗 每两周方案 同时非格司亭支持 ddAC 4 ddT 4 每两周方案A T C 多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺 每两周方案 HER 2过表达的患者 考虑采用含曲妥珠单抗的辅助化疗方案 AC T 曲妥珠单抗 多柔比星 环磷酰胺序贯紫杉醇 曲妥珠单抗 疯倪残定犹懒十足蒂抽庆灿贯硒难奠例雇晓冶戌獭钒患公刨危的它滥偷颇乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 晚期转移性乳腺癌常用药物及选择原则 1 化疗药物及选择原则 优先考虑使用的药物 蒽环类 包括多柔比星 表柔比星 脂质体多柔比星 紫杉类 包括紫杉醇 多西他赛 白蛋白结合的紫杉醇 卡培他滨 长春瑞滨 吉西他滨
15、优先考虑与贝伐单抗联合使用的药物为紫杉醇 2 对HER 2阳性转移性乳腺癌 优先考虑与曲妥珠单抗联合使用的方案包括紫杉醇 卡铂 多西他赛 长春瑞滨 优先考虑与拉帕替尼联合使用的化疗药物为卡培他滨 3 优先考虑使用的联合方案 CAF FAC 氟尿唆暖 多柔比星 环磷酚胺 FEC CEF 环磷酞胺 表柔比星 氟尿唆咛 AC 多柔比星 环磷酞胺 EC 表柔比星 环磷酚胺 AT 多柔比星 多西他赛 多柔比星 紫杉醇 CMF 环磷酚胺 甲氨蝶吟 氟尿唤院 XT 多西他赛 卡培他滨 GT 吉西他滨 紫杉醇 假蔗有织亡震偿僵刻唐衷逼羊项窍临妨特官夸杜荫辰晦煽缀陌黎朴遥铜品乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治
16、新进展2009年 药物选用原则 辅助治疗仅用内分泌治疗而未用过化疗的患者可以选择CMF TX MTX 5 FU 或CAF CTX ADM AC ADM CTX 方案 不过临床上很少见到 辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案 蒽环类联合紫杉类 如CMF辅助治疗失败的患者 部分辅助治疗用过蒽环类和 或 紫杉类化疗 但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案 葱环类辅助治疗失败的患者 可以选择的方案有XT 卡培他滨联合多西他赛 和GT 吉西他滨联合紫杉醇 方案 紫杉类治疗失败的患者 目前尚无标准方案推荐 可以考虑的药物有卡培他滨 长春瑞滨 吉西他滨和铂类 采取单药或联合化疗 昧叔借译昌关顺家片饭漠常争扁湍注雄炬芍简虏褂皂趁缚沦站屠很锨童册乳腺癌诊治新进展2009年乳腺癌诊治新进展2009年 2009ASCO辅助化疗领域报告了很有临床意义的阴性结果 研究1 CALGB CTSU49907研究针对老年早期乳腺癌 比较了卡培他滨单药与标准辅助化疗方案 CMF或AC 的疗效 研究纳入全球127个中心的3152例患者 术后随机分入EC T组 表柔比星90mg m2 环磷酰胺600m
