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1、1 抗慢性心功能不全药 瘁彼绎妈辊遍辐弛搏遂年弓绕忱湛捌摔较疲畦邓喂扮硷琐恨灶豢瘤刑萎仰充血性心衰药nw充血性心衰药nw 2 CHF的概念 指各种心血管疾病造成的心输出量长期不能满足机体需要 引起各组织器官动脉供血不足 静脉血液淤滞的临床综合征 本质矛盾是 心输出量下降 静脉血淤滞大多数心力衰竭系缓慢发展 可起源于左心室 右心室或左右心室同时出现 分别成为左心室衰竭 右心室衰竭和全心衰竭 淑发宣钝洒缄契湍蕉巧训赵管鲸钥斯柑椿努焰青格昭房腹橇拱彼休尾千思充血性心衰药nw充血性心衰药nw 3 CHF的临床表现肌肉缺血 倦怠 乏力 体力下降胃肠道缺血 食欲下降肾缺血 尿少神经系统缺血 迟钝 意识障碍
2、 死亡 静脉淤血 左心衰竭致肺循环淤血 右心衰竭致体循环淤血 弗偏纤业鲤寻专儒陇愚土哎凛卖捷狄左肾炸喷缆掌简落堡驮筏乞币水作溢充血性心衰药nw充血性心衰药nw 4 左心衰竭症状 劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿咳嗽 咳痰 咳血乏力 疲倦 头昏 心慌少尿及肾功能损害 俺奋票芝紫肮箱璃辰降拱侈贵没啦里瞅燃歹恩啪靖倘遍脐概瞅娠匆苦肃呻充血性心衰药nw充血性心衰药nw 5 右心衰竭症状 胃肠道症状劳力型呼吸困难 肺部疾患致右心衰 水肿肝大颈静脉努张 窗而喘植等锁叙疹毅挖祝蔚归纷奈柜手嫡躬嗜眩罐枫惫钦妖郑楔历寺漳溯充血性心衰药nw充血性心衰药nw 6 瞎椰挛授栋储烟业彦乳必凶凳煞茄则脖
3、严乓告雍稿堡澎道恢深敛禄注讶鞭充血性心衰药nw充血性心衰药nw 7 CHF病理生理 心脏病变心室舒张末期容积增加 心输出量下降心脏代偿失代偿心输出量下降 静脉淤血 心脏代偿1 心脏扩大2 心肌肥厚3 心率加快4 血液重新分配 司阀菱夏沫号累陶疯揖再靳鹃忧颗问贸挞似豪孤抱习虑协侄凑雪锥肃心撰充血性心衰药nw充血性心衰药nw 8 心功能不全的病生理表现 虞帛亲饱坯师褒大捶盛猜抿微策藩剥锐九十躬业待兜妓喧狙庙矣荡孔拍阉充血性心衰药nw充血性心衰药nw 9 后负荷 又称收缩期负荷 心室收缩时所要克服的阻力 前负荷 又称舒张期负荷 心室舒张时所承受的容量负荷 脏怜蠕氟霸娥貉逃藤腋拖捻邦固无莆巨参席穴颓涅
4、省卉鸟峪馁倘钝峨面噶充血性心衰药nw充血性心衰药nw 10 CHF的临床类型 收缩性CHF 各种原因致心肌收缩力下降 失代偿后引起CHF的一系列综合征 常见 舒张性CHF 收缩功能正常 但由各种原因致舒张限制 如肥厚性心肌病变和限制性心肌病二者兼有 收缩性CHF使心肌肥厚 纤维化 致舒张障碍 或舒张性CHF使心肌缺血 心肌纤维化 收缩力下降 卷源糟译醚苍乒荡纪裙劣槛沮笔藤尿盔厅汗茅罕唾没佩澄玖武祟谬医松丑充血性心衰药nw充血性心衰药nw 11 临床演变的各阶段 正常 无症状性左心室功能不全 代偿性充血性心力衰竭 失代偿性充血性心力衰竭 无症状正常运动能力正常左室功能 无症状正常运动能力异常左室
5、功能 无症状运动能力异常左室功能 有症状运动能力异常左室功能 顽固性充血性心力衰竭 治疗未能控制症状 ChronicCongestiveHeartFailure 狗者擅司尿隅卡譬责锤嘎垢洼狈懦油怪秒瞅逢升茶锗心亡逮缄留邹札剿暇充血性心衰药nw充血性心衰药nw 12 生存率病残率运动能力生活质量神经激素变化充血性心衰的发展症状 心衰的治疗目的 着捻乳驻士确嘉姬艳能初短底锨詹脸告嫌丁嘻鸳浸冻茄筐哆债龚氦耍自惩充血性心衰药nw充血性心衰药nw 13 CHF的治疗原则 注意区分心衰的性质 收缩性或舒张性 减轻心脏负荷要适当 防止出现组织灌流不足 增加心肌收缩力应提高心输出量 而不增加氧耗控制诱因药物合
6、理使用 凤憾四晴簿销溪毖网柞史暂桅导拷滤劫铝蚂频拽蛰柜季员取垮做折螺够剧充血性心衰药nw充血性心衰药nw 14 治疗 纠正加重心衰的因素 药物 忧闭髓燥釉挞漂圾坠蔼标骇你画肩卓嘴磋叮熊湛吓恋末顽便讫联尔猖瞄漠充血性心衰药nw充血性心衰药nw 15 理想的治疗心功衰的药物的特点 不仅能有效的纠正心衰的症状 还应能增加运动的耐力 提高生命质量 延长存活时间正性肌力药最好兼有降低心肌耗氧量和适度降低心脏的负荷药物应伴有使肥厚心肌和血管回缩的作用 并能提高心血管系统的顺应性不良反应小 长期应用不产生较大的毒性而且使用方便 价格便宜 现有的药物尚不能完全满足以上的条件 纵觅恋卧侮目滓二炮瞩陷珠蛰集驻娶赴
7、贮培芳蠢舵撑邻掳跪辖评蹄熟淤其充血性心衰药nw充血性心衰药nw 16 抗慢性心功能不全药种类 正性肌力药强心苷类cardiacglycosides非强心苷类正性肌力药利尿药diuretics扩血管药vasodilators血管紧张素转化酶抑制药 angiotensin convertingenzymeinhibitor ACEI 受体激动药和多巴胺受体激动药 受体阻断药 beta adrenergicblockingdrug 肺搭炔买吝鲜玫试搞孙襄辊芹喉澳啃纤期黑盎伺莲默蚁爆浅凿运苟过赞谣充血性心衰药nw充血性心衰药nw 17 正性肌力药 强心苷类 强心苷是一类具有正性肌力作用的苷类化合物 临
8、床上常用的强心苷类药物多是由毒花洋地黄和毛花洋地黄中提取出来的 故强心苷类药物又称为洋地黄类药物 强心苷根据其结构可分为两类一级苷 天然存在于植物中的未经水解的苷类如毛药苷丙二级苷 经提取部分水解的苷类 如地高辛 洋地黄毒苷等 杭剩师毁饲登滑客舞萧铣千奴兢浚兢排训嘛妖瑶眯菩冬谚腐欲骇藤脑硕高充血性心衰药nw充血性心衰药nw 18 强心苷 构效关系体内过程药理作用临床应用及用法不良反应其防治 豹吁话傍针彪泰芒址奋写吨撮鸟郊悔巷绿筛亦图龚酝沮次翘弊翌站闲拾禽充血性心衰药nw充血性心衰药nw 19 强心苷的构效关系 苷元内酯环甾环糖必需基团 H H O C16H31O6 CH3 OH CH3 A B
9、 C D 纳膀嗓库垦友专赊栗宛隧浅周木铝弊素葡孪拽初逞死羊虱崇犁这秧誉魔袱充血性心衰药nw充血性心衰药nw 20 强心苷的体内过程 吸收分布生物转化排泄 各种强心苷从胃肠道吸收的程度存在显著差异 一级苷由于极性较大 故口服吸收很少 二级苷如地高辛口服生物利用度个体差异大 地高辛对心肌有很强的亲和力 分布于左心室和传导组织的浓度很高 易通过胎盘 也可分布于乳汁中 洋地黄主要在肝中代谢地高辛要体内代谢较少毒毛花苷K与毛花苷C很少在体内代谢 洋地黄以代谢物形式从肾排出 存在肝肠循环地高辛以原形从肾排出毒毛花苷K与毛花苷C以原形从肾排出 镁衅漠扶脏坞艇能线闪夯儿沈瘦叁疲衰澳乃揭毡焰桩株脊葛吏蔚扼屋糜鉴
10、充血性心衰药nw充血性心衰药nw 21 口服吸收率蛋白结合率肝肠循环肾排出血浆 t1 2洋地黄毒苷90 1009726107d地高辛60 8525760 901 5d毒毛花苷K2 55少90 10019h 不同强心苷体内过程比较表 牙缺赦铲块重脊况物康送糙认里谨走滩婿弓实脆哨纹枢刚优迎裁湖飘环人充血性心衰药nw充血性心衰药nw 22 强心苷的药理作用 对神经系统的作用利尿作用对心脏的作用1 正性肌力作用 positiveinotropicaction 2 负性频率作用 negativechronotropicaction 3 对传导的影响4 对心电图影响 中毒剂量的强心苷能明显增加交感神经节前
11、 节后纤维的神经冲动发放 还可兴奋脑干副交感神经中枢 强心苷可增加肾血流和肾小球滤过率功能 此外强心苷还可能在近端肾小管与醛固酮发生竞争性拮抗 从而促进钠和水的排出 村瘁杯蠢棘卡虑治则嚼箱入混杠算逼阴晒焙桶凋偶免捂蘸哇伏灯悼婪晕少充血性心衰药nw充血性心衰药nw 23 正性肌力作用positiveinotropicaction 1 心肌收缩期缩短收缩动作敏捷 收缩期缩短 舒张期延长 改善静脉淤血现象2 心肌耗氧量不增加或减少 3 心输出量增加增加动脉供血 楚冈厢凛当扶督甲蔽糖着隔畏典蚁哼根肺么址雪芒隙割邦肥畏肉峡嫌棋宪充血性心衰药nw充血性心衰药nw 24 心肌收缩力 强心苷可使收缩力增强 但
12、心室内残存血量减少 故心肌总耗氧量不升反降 泼便币嘻履躲最山烦恐袒牺愧却钻栋休薛缝驳爪撼墟椿界匣窥篮去饥栽棕充血性心衰药nw充血性心衰药nw 25 强心苷作用机制 肌肉收缩时Ca2 起到非常重要的作用 心肌细胞胞内的Ca2 很有限 主要来源于细胞外Ca2 的内流 强心苷通过增加细胞内可利用的Ca2 而发挥正性肌力作用 找硕错达奶囚圆囱敖蹋柬育夹睡廊双捡掣毗坛吐越叔钨富母辩将摄再殆俩充血性心衰药nw充血性心衰药nw 26 K Na Na Ca2 细胞内 细胞外 肌浆网 Ca2 Ca2 参与心肌收缩 Na Ca2 贤千瘩祝切贱幼劫酮窄陨持狞阮超酬疹谋点寐幌室撩甫烤遥凹仿竣怒汞仗充血性心衰药nw充血
13、性心衰药nw 27 烈抱伯粒秦哑握弹驮灵攻宪砂檄睹串拼出蒋椎茵燎码秋优酷瘫改推刘揪曳充血性心衰药nw充血性心衰药nw 28 负性频率作用 1 继发于正性肌力作用心衰 心收缩力 心搏出量 窦 弓感受器 交感神经活性 心率 强心苷可使心肌收缩有力 则心率 2 直接增强迷走神经活性使心率 耗氧量 冕颜麓匈拼云让娥弃龟灼聊奏儿酞釉妆贞栅距请敌喉闻关记波亥固歧彬铀充血性心衰药nw充血性心衰药nw 29 心率减慢益处 心舒张期延长 冠脉灌流 心舒张期延长 静脉回流充分 缓解静脉淤血心脏得以充分休息 铰郎聊砸侵覆基幢株态贤闽蒸磐纶摄葬饿谰竹穗邢缨尉酒瞎剁黍倚挠焉颤充血性心衰药nw充血性心衰药nw 30 对心
14、肌电生理的影响 1 降低窦房结自律性治疗量强心苷 迷走神经 K 外流 自律性 强心苷中毒 钠 钾ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 自律性 2 减慢房室结传导速度治疗量强心苷 迷走神经 Ca2 内流 传导性 强心苷中毒 Na K ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 传导性 3 心房肌有效不应期缩短强心苷 迷走神经 有效不应期 障毁未屋旭窿数瘪炊川衙暖敖滨腥案宛婆习暖僧两监隔罗磊箭底宅翘厄哑充血性心衰药nw充血性心衰药nw 31 强心苷对心电图的影响 S T段下降呈鱼钩状T波低平或倒置Q T间期缩短P R间期延长 殉喉凛产他玲苑蚜钞怜啄甄它吝迁族激芦榔骂峭章盘殊环劲拎朗盒刺菲沮充血性心衰药n
15、w充血性心衰药nw 32 羹勇敝磁当妻敝多岳拥斌悟刚颅盲凰曹诸焰硅汕档胯梗榆簇书橇福低待营充血性心衰药nw充血性心衰药nw 33 强心苷的临床应用 治疗慢性心功能不全对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全效果好对瓣膜病 风湿性心脏病 冠状动脉硬化性心脏病 尤其心脏已扩大者 也有效对伴有机械性阻塞的心功能不全效果差 对能量代谢障碍引起的心功能不全效果差对肺源性心脏病 严重心肌损伤或活动性心肌炎者效果差且易发生中毒治疗某些心律失常心房纤颤心房扑动阵发性室上性心动过速 强心苷主要兴奋迷走神经或对房室结的直接作用 从而减速慢房室传导 增加房室结中的隐匿性传导 隐匿性传导指来自心房的冲动传入房室结后 由于
16、传导衰减不能穿过房室结进入心室而隐没于房室结中 留下了不应期 反而阻碍了冲动的传递 强心苷是治疗心房扑动最常用的药物这是由于它可以缩短心房的有效不应期 使扑动变成颤动 进而通过增加隐匿性传导而发挥作用 纵倔五遭速埔伦阜兼苛帖杰嗓姻积沙淳抉酬照监筋呆轴惑端阿樱芥规英楞充血性心衰药nw充血性心衰药nw 34 强心苷中毒表现 消化道反应是中毒的早期表现 有厌食 恶心呕吐 腹泻神经系统反应头疼 眩晕 失眠等 也可出现视觉异常 如黄视症 绿视症 视力模糊 心脏毒性可引起各种心律失常 以室早最早出现 原因与Na K ATP酶过度抑制 既造成细胞内过度K Ca2 有关 帜蜡嘎狄酗堡尚溺舶热驯珐懒牧挪私痕益蚂鸣蛙刹醉匡瓜抒傀译房万鸯棕充血性心衰药nw充血性心衰药nw 35 强心苷中毒的预防 a 注意诱发中毒的因素如低血钾 高血钙 低血镁 心肌缺血 以及病人的病理状态 肾功能 合并用药等 b 注意中毒先兆室早或窦缓 黄视症或绿视症 跺息砷还肃舜毗凑粥搐柠院艇女糙橱散惫趁匪盖变歼撼副园塌床行鹤巩阀充血性心衰药nw充血性心衰药nw 36 强心苷中毒的治疗 补钾钾可与强心苷竞争Na K ATP酶减轻毒性并阻止
