《河北省省本级医疗保障定点住院医疗机构申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《河北省省本级医疗保障定点住院医疗机构申请表（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
附件 2 2 河北省省本级医疗保障定点住院医疗机构申请表 填表日期 年月日 医疗机构名称 公章 法定代表人 及联系电话 医疗机构 类别 医疗机 构等级 医保联系人 及电话 距最近省本级 住院定点距离 米 收费等级 医疗机 构性质 非营利性 营利性 公立 民营 核定床位 医疗机 构地址 用房产权性质自有 租赁 执业许可证 登记号 申请纳入类别普通 离休 银行账户名称银行账户号码 开户银行银行行号 门诊科室数量 住院科室 数量 医技科室 数量 药品种数 西药 中成药 草药 耗材种数 医保目录内 药品种数 西药 中成药 草药 医保目录内耗材种数 诊疗服务 项目数量 医保目录内 诊疗服务项目数量 职工人数社保参保缴费人数 人员 数量 主任 医师 副主任 医师 主治 医师 住院 医师 注册护士医技人员西药师 中药师 申请 前费 用情 况 医疗总费用 元 门诊 人次 门诊总费用 元 门诊次均费 用 元 住院人次 住院总费用 元 住院次均费用 元 信息 化建 设情 况 业务系统服务商 系统名称 系统版本号 财务系统服务商 系统名称 系统版本号 进销存系统服务商 系统名称 系统版本号 填表说明 医疗机构类别分为综合医院 中医医院 中西医结合医院 专科医院 妇幼保健医院 互联网医院等 申请前费用情况 营业满一年的提供上年度费用情况 不满一年的提供营业后所有费用情况 18
