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附件4河北省省级科技创新券兑付申请表单位：万元企业名称合同编号创新服务项目名称地方归口管理部门统一社会信用代码科技型中小企业认定编号重点支持对象高新技术企业 省科技厅认定的创新英才所在企业省级及以上创新创业大赛获奖企业 省级及以上国际科技合作基地依托企业省级及以上“劳模和工匠人才创新工作室”所在企业省科技厅确定的其它科技型中小企业办公地址注册资本联系人手机或固话电子邮箱创新服务所属领域电子与信息 光机电一体化 生物与医药 新材料 新能源与高效节能 资源与环境 航空与航天 地球、空间及海洋工程 高技术服务业 农业与农村 其它企业主营业务、产品（技术）概况合同约定服务应用达到的技术水平、指标结果佐证已达到的技术水平、指标创新服务提供机构信息创新服务提供机构（依托单位）名称单位负责人手机或固话项目负责人手机或固话地址合同信息合同名称合同额用劵金额合同起始日期至合同签订日期创新券用途技术开发 技术转让 试验测试 创新方法培训 其他合同附件承诺书附件服务结果证明简介服务结果（比照拟购买创新服务应用规划），服务结果证明附件资金证明/发票资金证明及发票附件审核机关意见（盖章）注：此表格以信息平台为准。
