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1、2013年乳腺癌St Gallen共识（中文版） 早期乳腺癌个体化治疗：2013早期乳腺癌治疗国际专家共识亮点广东省中医院大学城医院乳腺科陈前军翻译在早期乳腺癌局部与区域治疗领域，第13届St Gallen国际乳腺癌会议（2013）回顾并认可了重要的新临床证据，这些证据支持更小创伤的腋窝评估手术与更短的放疗周期。此次会议细化了HER2基因无扩增或过表达的luminal型乳腺癌的分类与处理，但对HER2阳性乳腺癌与“三阴乳腺癌”的系统治疗方面基本上维持原来的推荐。专家组还是接受既往的根据临床-病理因子的乳腺癌亚型替代分类方法，同时指出，在那些能够用多基因分子分析的地区，许多医生更愿意基于后者来对
2、luminal型乳腺癌决策是否化疗，而不是前者。几个多基因分子分析技术已经被确认可以提供准确和可重复的预后信息，并在某些情况下，还可以预测对化疗的反应。当前，在许多情况下，由于其昂贵的成本与技术层面的限制阻碍了这些技术的推广运用。本文呈现了此次会议专家组对早期乳腺癌领域广泛的治疗建议。这些建议并不意味着每个专家组成员都同意：的确，在超过100个问题中，只有一个问题（曲妥珠单抗辅助治疗时间）得到了专家组100的同意。事实上，各项建议都得了专家组成员不同程度的支持，详细情况会体现在下文的文字描述中以及补充附录S1的投票记录中（可登陆Annals of Oncology online查阅）。与以前一
3、样，我们认为具体的临床治疗决策应考虑到具体临床中疾病程度、宿主因素、患者意愿以及社会学和经济学因素。关键词: 手术，放疗，系统辅助治疗，早期乳腺癌，St Gallen 共识，亚型前言自2011年St Gallen共识1以来，早期浸润性乳腺癌不同治疗领域的循证医学证据都涌现出重大进展。基因图谱2显示乳腺癌具有异质性，也提示基因研究可能告知我们如何进行治疗决策，例如芳香化酶抑制剂的使用方面3，4。在减少腋窝清扫的必要性研究领域也有了进一步的数据支持5，6。在2012年ESMO会议中公布的研究探讨了HER2阳性乳腺癌辅助曲妥珠单抗治疗的最佳时间 7，8。ATLAS研究探讨了他莫昔芬辅助治疗时间，提出
4、了延长它莫昔芬治疗至10年与5年相比可使患者显著获益 9。St Gallen 2013:新闻与进展 第13届St Gallen国际乳腺癌会议于2013年3月在瑞士St Gallen举行，来自95个国家约3700人参加了本次大会，来自世界各地的乳腺癌不同研究领域的顶尖专家进行学术演讲。大会的总结阶段，在Aron Goldhirsch教授和Eric P.Winer教授主持下，由来自21个国家的51个专家组成的专家组（见附件1），对大会演讲中涉及的新的信息进行了讨论以及对未来2年将会被广泛运用的治疗推荐进行了思考。与以往一样，此次会议有一个明确的方法来处理专家组专家的利益冲突（见附录2）。表1汇总了
5、在大会上演讲的主要内容。在局部治疗领域，近来研究支持更小损伤的局部处理趋势。例如，对于前哨淋巴结微转移的患者65、前哨淋巴结1-2枚宏转移且术后接受全乳放疗的保乳手术患者66可以安全地避免进一步的腋窝清扫(表1)。两个大型研究68, 69 支持短疗程全乳放疗的安全性与有效性（总剂量40 Gy 15次分割或总剂量42.5 Gy16次分割），这种放疗策略在方便性以及医疗成本方面优于以前的标准放疗，即总剂量50Gy ，25次分割。在系统辅助治疗的几个方向上也有了新的数据。ATLAS试验报告10年的三苯氧胺辅助治疗优于5年9。在强化辅助内分泌治疗研究（MA.17）中，进一步的随访数据显示那些在疾病诊断
6、时为绝经前，但在5年三苯氧胺治疗后达到绝经状态的患者更容易从后续的来曲唑强化治疗中获益 86。有两个试验对HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗的最佳治疗时间进行了研究。HERA试验7的研究表明与1年曲妥珠单抗相比，2年曲妥珠单抗并未使患者得到更多获益，而PHARE 试验8未能证实6个月曲妥珠单抗非劣效于1年的曲妥珠单抗。因此，HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗的标准治疗时间仍然是1年。早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）对化疗与未化疗临床研究进行的荟萃分析18并未能确定哪些人群可以避免化疗。这个结论与基于类似21基因复发评分（RS）的个别临床试验以及一些临床研究的前瞻性/回顾性分析的结果并不一致。此外，与当
7、前我们临床实践中看到的以现代内分泌治疗方案作为核心治疗的luminal型乳腺癌相比，那些纳入到EBCTCG分析的所有临床试验未化疗组人群的复发风险似乎要高很多。EBCTCG分析报告指出：“目前的肿瘤基因表达标记物或定量免疫组化法所提供的信息仍不能帮助我们预测乳腺癌复发风险或/和化疗敏感性”18。随后相应的评论93，94对EBCTCG结论提出了不同的解释。乳腺癌亚型表2汇总了被大会专家组采纳的基于临床-病理定义的乳腺癌亚型，表3则汇总了专家组对不同亚型系统治疗的选择。在过去的2年中，采用基因表达谱来对luminal型乳腺癌进行区分方面积累了进一步的证据。许多不同的多基因分析技术为乳腺癌提供了预后
8、信息，而这些信息主要是来源于上述基因分析中的增殖相关基因97，这就说明在任何乳腺癌替代分类中细胞增殖状态测定的必要性。在luminal型乳腺癌中，21基因RS不仅可以预测预后，还可以用来预测在内分泌治疗基础上加用化疗的有效性。21基因RS技术，或许还有其它多基因分析技术能够帮助我们找出那些从化疗中无获益人群，因为这些患者的肿瘤生物学特性决定了这些肿瘤对化疗药物无反应。目前能看到的关于21基因RS的研究主要是对既往随机临床试验的回顾性分析75，76，其中包括HER2阳性和HER2阴性的人群。最近的一份报告显示，被70-基因表达谱定义为“预后好”的人群，即使她们没有接受化疗，5年的预后也非常好49
9、。在ER+HER2-乳腺癌患者治疗中，那些可以运用多基因分析技术的地区临床实践已经依据多基因分析结果来进行是否化疗的临床决策。70基因分析技术的研究结果有分歧，而21基因RS技术的研究却没有出现分歧的结果。21基因RS技术中一个悬而未决的问题是判断需要接受化疗的RS评分的标准问题：在前瞻性/回顾性研究75，76中，只有高RS分值（ 31）的人群从化疗中显著获益，而分值非常低的正在进行前瞻性的研究，并已经在临床实践中开始运用。对于许多地区，这些多基因分析技术的成本仍然过高。会议后，在准备本文稿期间，一些专家组成员就多基因分析技术能够更广泛运用的可能性展开讨论。成本-效益研究已经在美国 98，99
10、、加拿大100-104、以色列105、UK106和德国107，108等国家展开。这些研究已经从节省成本到每质量调整生命年（QALY）花费少于60 000美元的增量成本效益比（ICER）等诸多方面进行了评估。日本的一项对70基因检测技术的研究 109发现每QALY的ICER为40 000美元。这些评估将不仅对基因检测成本敏感，还对那些通过基因检测而避免化疗人群的净比例敏感，以及对原本应给予的细胞毒性治疗方案成本敏感。这些报告多数是从卫生保健系统或第三方付款人的角度来研究的，从而为这些机构可能会越来越多支持多基因检测带来了希望。近日有报道称，英国国家卫生医疗质量标准署（UK National In
11、stitute for Clinical Excellence）正在与供应商进行保密的定价接洽，并已颁布一项关于21基因RS可用于确定淋巴结阴性乳腺癌患者化疗指征的建议草案，不过这一消息未得到证实。于此同时，在很多情况下，患者只能自费来进行多基因检测，因此，从全球范围来看，在未来短时间内多基因检测技术仍然无法运用于广大的早期乳腺癌患者。对于这些不能进行多基因分析的患者，专家组相信被St Gallen专家组连续采纳的基于临床-病理检测，即表2中所示的运用免疫组化法（IHC）的乳腺癌替代分类将被更广泛地接受，尽管该方法尚缺乏充分的验证，但其检测成本较低。专家组认为区分luminal A型（内分泌治
12、疗较敏感、惰性、预后较好）与luminal B型（内分泌治疗较差、侵袭性较强、预后较差）的主要目的是区分这两种人群之间辅助细胞毒性化疗有效还是无效。有证据显示PR强阳性（20%-译者注）有助于提高区分luminal A型与uminal B型乳腺癌的准确性24。由于增加了这一条件，必将会使分类为luminal A型乳腺癌的患者数减少，进而使得推荐给予化疗的人数增加。高质量的病理与质控体系对于这些检测指标的判读很重要，有人指出每一个IHC参数/分割点在不同实验室之间可能会不同，一个实验室最精确地定义出有助于临床的Ki67、PgR“高表达”与“低表达”分割点依赖于该实验室临床实践标准化的推动。表1
13、第13届国际会议主题演讲涉及到的早期乳腺癌主要治疗方法的最近研究结果及其临床意义研究领域或治疗研究情况/临床意义靶向治疗在转移性乳腺癌中，Bolero研究在抑制mTOR信号通路概念方面提供了证据 10。 实验研究显示，PI3K-抑制剂，如GDC-0032，与ER信号有很强的相互作用。另一个PI3K-抑制剂，BYL719，临床前研究显示与氟维司群协同作用。临床前研究强有力的证据显示内分泌治疗与PI3K通路的不同抑制剂（AKT抑制剂或MEK抑制剂）之间有良好的相互作用，这就提示两者联合进行临床试验的必要性11。在三阴性乳腺癌中，抑制PI3K通路可削弱BRCA1/2基因表达，从而可促使癌细胞对PAR
14、P抑制敏感12，13。TP53是经常突变的基因，HER2过表达乳腺癌、三阴乳腺癌绝大多数伴有TP53基因突变14。虽然，p53已经研究了几十年，但其临床价值仍然有限，这是因为p53的这些研究缺乏标准化和异质性方面的研究。临床前研究显示野生型p53活性削弱肿瘤细胞对蒽环类药物的反应性15，并且与ER之间存在相互作用，如ER可抑制p53依赖性细胞凋亡16。然而，在一项大型的III期新辅助研究中，p53并未预测出蒽环类方案比紫杉类方案更敏感 17。EBCTCG荟萃分析EBCTCG荟萃分析表明，辅助化疗比不化疗要有效，蒽环类药物为基础的方案优于CMF方案，含紫杉类药物方案优于基于蒽环类的辅助化疗方案。
15、在不同年龄、分期、病理分级和ER状态中，蒽环类方案或蒽环类-紫杉类联合方案降低乳腺癌死亡的相对获益相似，只是在低肿瘤负荷的Luminal A型患者中绝对获益非常小18，19。乳腺癌突变分析详细的乳腺癌全基因组分析能提供潜在的更精确的个体化治疗20。但是目前这些技术的运用还仅局限于针对某些基因靶向药物运用方面、已确认的基因异常其角色与功能认识方面、以及澄清哪些基因修饰是功能性的而哪些仅仅是偶然突变的等方面。个体化治疗肿瘤标志物临床运用到最佳需要分析正确性、临床（或生物学）有效性以及临床实用性 21。原生亚型（Intrinsic subtypes）利用分子生物学技术鉴别原生亚型最精确 22。如果不具备该项技术，运用IHC法检测ER、PR、Ki67以及HER2或用原位杂交法检测HER2，来进行亚型的替代定义也是可行的23。已经有人提出PgR中度或强表达作为替代分类法中“Luminal A型”定义的附加条件24。 Ki-67的表达水平作为细胞增殖的标志物，其对“Luminal A型”的定义同样很重要23。这两个标志物的检测均需要质量控制。尤其是Ki67，目前在各个实验室之间尚未达成一致的检测标准 25-27。生活方式相关内容流行病学证据表明，“地中海”地区式的饮食与乳腺癌复发风险适度降低有关 28。几个最近荟萃 分析证实体育活动与降低乳腺癌的发病率和改善预后有关29。激素
