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1、心衰治疗 前负荷正常 心搏量不能满足需要的临床综合征 心衰的定义 血液动力学障碍 超负荷心肌病 神经体液内分泌紊乱 心肌细胞内钙超荷 基因调控问题 病理生理 心肌收缩力 CO 动脉 2 静脉郁血 肺淤血大循环淤血 左心衰 右心衰 心衰的血液动力学 强心 洋地黄多巴胺米力农 减轻负荷 前负荷 利尿剂硝酸甘油扩V硝普钠 后负荷 扩AACEI 钙拮抗剂 保护心肌 受体阻滞剂 ACEI ARB抗醛固酮 心衰治疗 改善症状 正性肌力不保护心肌 疲马加鞭 不改善舒张功能 负性频率 优于多巴胺 米力农 对洋地黄评价 适应征 一切心衰 最佳适应征 心衰 心率 快速房颤窦速 不佳适应征 大心脏心肌损害 AMI肺
2、心病心肌病严重心衰 洋地黄 快速饱和西地兰0 4mgiv6hr后0 2mg6hr后0 2mg 常规治疗地高辛0 25mgQD维持量0 125 0 25mg 日必要时追加剂量 西地兰0 2mgiv 注意干扰因素 利尿剂 抗心律失常药等 洋地黄用法 补K 同时补Mg2 单补K 能量合剂 当天血K 正常尿K 第8天细胞内K 正常 补K 补Mg2 镁能量合剂 当天血K 正常尿K 不增加第2天细胞内K 正常 小剂量中剂量大剂量2 g kg min5 g kg min10 g kg min兴奋D1 D2受体兴奋 1受体兴奋 受体扩A 肾 脑正性肌力作用 室早Bp 治疗休克 多巴胺 60例中重心衰间歇24周
3、死亡率明显增加 多巴胺 1 只强心 无扩张or收缩血管2 心跳加快 死亡率 多巴酚丁胺 利尿剂 托拉塞米 速尿10 20mgNS250mlivdripqd bid qod可加10 KCl5ml25 MgSO45mlivdrip多巴胺20ml硝酸甘油10mgivdrip小剂量 间断 慢速 4 6h 滴完每天可增加尿量500ml即可一定用盐水 排Cl Na 为主 托伐普坦不排Na 15 30mgqdDHCT25mgqd 排K 为主 螺内酯20mgqd 保K 但较弱 潘南金 3tid治疗脱水K Na Cl 鼓励多喝水种类不限 常见原因心搏量 肾灌注 强心 扩肾A 利尿合剂低血容量 肾灌注 扩容继发醛
4、固酮 安体舒通 利尿剂失效 1 增加剂量改速尿必要时静脉滴注 20mg速尿 100mlN S 联合用药 速尿 双氢克尿噻 注意 边补边利 利尿剂失效 2 动脉静脉硝普钠 酚妥拉明 硝酸甘油 ACEI 钙拮抗剂 血管扩张剂 消心痛口服硝酸甘油舌下 喷雾 心性哮喘硝酸甘油静滴易耐药 硝酸甘油制剂 4片 次 每5分钟5 7次 一疗程 总量10 14mg 一疗程有效92例二疗程有效9例三疗程仍无效4例总有效率96 1 101 105 舌下硝酸甘油治疗心衰 多巴胺硝酸甘油多 硝心指数1 8 2 51 8 2 21 8 2 9肺契压24 3028 16 17心率88 10191 86 多巴胺 硝酸甘油 多
5、 硝 硝酸甘油 多巴胺 每搏量 血容量 多巴胺 硝酸甘油 直接扩张A V适于急重心衰 尤以伴高血压时低血压 开始时宜小剂量中毒 精神症状 CN 中毒极量 300mg d 150 200 g min 硝普钠 治疗组 硝普钠对照组 能量合剂硝普钠50mg 多巴胺20mg 500GS6滴开始逐渐加量 8 50滴 Q12h 2 4周血CN 不 死亡4 1842 2 北京12 无1例死于心衰或休克P 0 001缓慢停药 硝酸甘油过渡 硝普钠治疗AMI184例 扩血管 1 硝酸甘油10 20mg多巴胺20 40mg5 10 GS250mlivdripqd bid2 硝普钠25 50mg5 10 GS250
6、mlivdripq8h 1 4周极量300mg 24h静滴速度根据病情 一日内可变更快慢速度 新活素 重组人脑钠肽 改善血液动力学血压 后负荷 肺契压 前负荷 减轻神经 内分泌异常逆转左室肥厚改善症状 增加运动耐量延长寿命 ACEIARB 远期疗效 Eventrate Years 安博维 厄贝沙坦 有效逆转左房前后径的增加 21 CAOdaojun etal JCentsouthuniv MedSci 2008 33 9 0871 04 左房前后径 mm P 0 05 胺碘酮治疗基础上加用安博维 N 43 N 44 IDNT研究证实安博维 厄贝沙坦降低心衰和肾脏终点事件 ARBACEI心衰死亡
7、率 无症状左室功能不全 已经有EF下降无症状ACEI防止进行性左室增大左室舒张末期容量不增加 受体阻滞剂的选择 宜选用无内源性拟交感活性亲脂性 比索洛尔美托洛尔a 均阻滞 卡维地洛 不宜用亲水性 阿替洛尔 受体阻滞剂治疗心衰 适应症 病情稳定的心功能 级与利尿剂 ACEI 洋地黄合用症状好转需2 3月 症状改善不明显 仍可延缓病情发展 病情不稳定不给药 急性左心衰禁用心功能 级合并高血压 首选卡维地洛注意副作用 低血压 体液潴留 心衰恶化 心动过缓 传导阻滞 能够延长心衰患者寿命的药物 ACEI ARB 受体阻断剂螺内酯 黄金搭档ACEI ARB BB 两者均降低心衰死亡率 合用效果更佳开始即
8、用 小剂量开始 逐渐加量 终生用 严重水肿 血流动力不稳 利尿有效后用 RAS 受体结合CHF高醛固酮 水钠潴留 前负荷 大血管壁纤维化 后负荷 心肌纤维化 收缩力 心律失常 HRV 猝死 抗醛固酮药物治疗心衰 安体舒通 金三角ACEI BB 醛固酮拮抗剂分开用 螺内酯10 20mgqd1 Emphases EF改善心衰预后 生活质量2 三药联用有效 安全 观察血K 肾功能 3 ACEI ARB不能阻断心衰时醛固酮大量增加心肌纤维化醛固酮心室重构心衰发生 发展和水 Na 潴留症状产生 加重4 已证实可预防猝死 心衰时常见 是使猝死率降低的药物 曲美他嗪 指南推荐 中华心血管病杂志 2014 4
9、2 2 优化心肌能量代谢改善心衰症状提高左室射血分数 红参5 10g麦冬15g熟附片10g葶苈子15g 猪苓15g苏木15g泽泄15g 中药治疗 参附注射液 NS GS 250mlivdrip qd 7 21d参附40 60ml 平均14天 结果 1 临床疗效 P 0 01 2 中医症候 P 0 01 3 EF P 0 01 4 BNP P 0 01 5 6分钟步行距离 P 0 05 6 Lee s心衰积分 P 0 05 7 L 6 TNF P 0 05 8 LVD问卷积分 生活质量提高临床循证医学杂志2011 11 3 292 299 芪苈强心胶囊 方药组成 黄芪 葶苈子 附子 丹参 人参
10、红花 泽泻 五加皮 玉竹 陈皮 桂枝 用量 4粒Tid 功效 益气温阳 活血通络 强心利水 补气健脾 心脏前负荷 心搏出量 心率 心肌耗氧 心功能 BNP 再住院率 是替代终点 JACC发表 国际认可 但指南未推荐 粘滞度增高死者多发栓塞阿斯匹林有效 心衰时血液流变学改变 非药物治疗 超滤 避免K 下降Mg 下降强心剂利尿剂劳累 紧张饱餐 给予K Mg 受体阻断剂ACEIAIIB镇静 安眠 猝死的预防 消心痛硝酸甘油硝普钠 地戈辛 ivgtt ivgttACEI多巴胺多巴胺 阻滞剂速尿20mg 3 7天安体舒通20 40mgQD 心衰治疗小结 舒张性心衰 诊断1 有气促症状 水肿2 左室腔不大 EF 45 3 左室肥厚 LA 4 心脏彩超 舒张功能减退5 老年 女性 肥胖 房颤 糖尿病6 BNP升高 轻 中度 治疗 ACEI BB无效利尿剂 小剂量 治疗基础疾病控制BP 130 80mmHg治疗合并症 af CHD DM 肥胖不用洋地黄 谢谢
