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学生安全出行方式排查表学校： 班级： 学生姓名： 学生自行上下学（无接送）的请填写本表出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏步行自行车汽车（校车或公交车）二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：有；无同乘人数：1人；2人；3人学生由家长接送上下学请填写本表出行方式选择二、三轮电动车出行的填写本栏步行自行车老年代步车汽车（私家车或公交车）二、三轮电动车骑乘人员戴头盔情况：有；无同乘人数：1人；2人；3人接送人信息姓 名年 龄与学生关系联系电话健康状况家长签名：时间： 年 月 日（上面表格填好后交班主任，下面“八个严禁”家长留存）中小学生安全出行八个严禁1.严禁小学生、初中生骑二、三轮电动车；2.严禁12周岁以下学生在道路上骑自行车；3.严禁不戴好安全头盔骑乘二、三轮电动车；4.严禁二、三轮电动车载3人（含3人）以上；5.严禁闯红灯、非机动车占用机动车道行驶、逆向行驶；6.严禁70岁以上老人、身体条件有碍者骑二、三轮车接送学生；7.严禁用老年代步车接送学生；8.严禁乱穿道路、翻越隔离栏、在道路上打闹嬉玩。
