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1、备案审核意见母体检测机构意见（公章）年 月 日项目建设单位意见（公章）年 月 日备案审核质监机构意见（公章）年 月 日备注公路水运工程工地试验室备案登 记 表工地试验室： （章）备案日期： 年 月 日交通运输部基本建设质量监督总站制一、综合情况项目情况工地试验室名称工程投资项目业主单位联系人电话工地试验室设立单位联系人电话母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称等级及编号计量认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地试验室情况工地试验室详细地址电话传真邮编E-mail持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积
2、（m2）工地试验室授权业务范围13二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。三、工地试验室授权负责人简历姓名性别出生日期照 片学历职称从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务本人主要试验检测工作经历和业绩 本人签名：四、工地试验室在岗人员一览表序号姓名性别出生年月学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限五、工地试验室试验检测仪器设备一览表设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校
3、准单位最近检定/校准日期保管人备注六、相关资料1、工地试验室设立授权书；2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；3、工地试验室授权负责人的聘用证明；3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。补充1、 试验检测用房，配备人员、设备，试验检测环境满足要求；2、 按照要求填写公路水运工程工地试验室备案登记表（见意见附件），并提供检测人员检测证书、检测机构等级证书、计量认证证书（如有），正式聘用人员的三金缴纳证明，其他人员的聘用合同，附件1：公路水运工程工地试验室设立授权书编号： 因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公章： 授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为： 授权有效期： 年 月 日至_。授权机构等级专用标识章：检测机构： （章） 授权人单位负责人签字： 年 月 日附件2：试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件附件3试验人员聘用合同附件4：母体检测机构等级证书及计量证书复印件附件5： 聘用人员的三金缴纳证明
