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1、任何经鼻内镜的颅底操作都可以分为和传统开颅颅底手术相同的三个阶段：1. 开颅（显露），2. 核心过程（切除肿瘤），3. 重建（关颅）。笔者的鼻科同事进行第一步和第三步操作，并且在切除肿瘤的阶段持镜。重要的是，团队协作和相互学习可以提高为患者治疗的水平。每一阶段都有一套不同的目标和技术要求。本章将讨论双鼻腔双手内镜颅底手术每一阶段的手术技巧和设备等基本知识。其他章节将对不同病种进行具体阐述。标准的主要手术团队由一名鼻科和一名神经外科医生组成。患者仰卧位，气管插管全身麻醉，头部放在凝胶头圈或者其他类似的不固定头部的头架上。患者面部从发际到上唇需要消毒，铺巾时显露前额、眼睛（用Tegaderm覆盖保
2、护）、鼻子和上唇。作为每一例内镜颅底外科手术的标准部分，笔者使用颌面部薄层CT进行导航。参考坐标系贴在前额，并以面部注册图像。一台用来显示内镜视频输出的高清显示器，可以放在手术床的任意一侧，供手术团队成员观看。图1. 上图展示的是内镜颅底手术手术室的设置。这样的方案适合右利手的外科医生站在患者右侧。请注意两个显示器交叉放置在两个术者面前，导航的显示器放置在确保进行手术操作的神经外科医生能够看到的位置。患者的头部向术者一侧旋转30度，这样手术医生就不用向患者方向倾斜。注意麻醉医生的位置。神经外科医生根据病变与中线的相对位置通过双侧鼻腔进行手术。笔者非常喜欢“对角线”的方法。如下图所示，内镜保持在
3、病人的右鼻腔，瞄准左侧操作区域。一般而言，吸引器和内镜放置在同一侧鼻腔，并且内镜在吸引器的上方，这样在另一侧鼻腔使用剥离器时，手术器械互相干扰的风险最小化，而手术自由度和可操作性最大化。图2.左利手神经外科医生的手术室方案。设置原则类似于图1的说明。其他团队更喜欢让外科医生站在病人的右侧，鼻科医生则在神经外科医生同侧靠近病人头部的位置。图3. 另一种手术室方案 可以允许鼻科医生和神经外科医生站在病人的同侧。这种方案的优势在于两位外科医生都不需要倾斜身体越过病人（上图）。如果必要的话，鼻科医生可以将其左手放置在病人头部休息，用左手大拇指稳定内镜，容易将注意力集中在监视器上（下图），或者帮助冲洗术
4、野。鼻科医生进行手术的第一阶段操作时，由于中鼻甲限制暴露，可以将其向外侧折断，但不要切除。这时可以看到蝶窦开口。通常从右侧开始，用切吸器切除上鼻甲、扩大蝶窦开口行蝶窦切开术。如果需要鼻中隔粘膜瓣，对于大多数病例，典型的做法是制作粘膜瓣并将其放在鼻咽部，如果是斜坡肿瘤，粘膜瓣则放在上颌窦。笔者认为CT引导的导航在手术时有助于辨认变异的鼻窦和不典型的骨性标志，特别是避免不慎开放颅底。使用吸切器或其他方法行双侧蝶窦切开和后部鼻中隔切除并连接。其前方的的界限根据病变性质和其在矢状位的范围而定。一般来说，只要鼻中隔切除的范围不超过中鼻甲前缘，病人一般不会有明显的并发症。在中鼻甲前缘向后，术者可以用30度
5、镜打开后组筛窦气房，如果需要在冠状位向两侧扩展，可以切除中鼻甲并打开上颌窦。用咬骨钳咬除蝶骨嘴，扩大切除蝶窦直达蝶窦顶部、蝶窦底部和眶尖，显露外侧的视神经颈内动脉隐窝，器械才能到达手术目标位置的周围。例如，一个完全鞍内型的肿瘤，骨质显露范围应满足将吸引器放置到斜坡隐窝。核心过程（磨除骨质和切除肿瘤）在这一步骤，手术团队由两名外科医生组成。神经外科医生应该让身体处在最符合人体工程学的位置，用其优势手，开始颅底手术。在病人鼻内标准的操作方案称为“三手技术”。神经外科医生用优势手持器械在病人的对侧鼻腔操作（比如右利手在病人的左侧鼻腔操作）；吸引器放在另外一侧鼻腔。标准的内镜位置应该和吸引器在同一侧鼻
6、腔。通常，内镜保持在吸引器工作区域的上方，以避免器械互相干扰（“刀剑”效应）。当病人鼻腔狭窄或者在较粗的器械进入时，内镜应该稍稍撤回，目的是让手术区域内所有器械能无障碍操作。内镜冲洗装置如Endoscrub的使用，对于保持术野清晰是非常关键的。手术标准原则与显微镜辅助的显微外科手术类似，除了以下少数例外：1. 在显微镜辅助的显微外科手术中，枪式器械可以使术者的手保持在显微镜视线之外。这种轴心偏移的设计对于摄像头位于术野内的内镜装置，产生的效果是相反的，它限制了手术器械旋转的能力。因此，已经有了适应内镜的更长的直线型器械，提供优良的操控性。2. 绝大部分病例，器械从进入鼻腔到接近手术目标区域，不
7、能够被全程看见。头部尖锐的器械应具有符合内镜适应的特性，头部可回缩以避免进出鼻腔时导致组织损伤。由于器械在离关键结构几厘米的距离时才能看到，所以要小心避免器械进入手术区域的速度过快。内镜应该轻柔的后撤，以在看见手术目标前看见鼻腔内的器械。3. 由于内镜是从一侧鼻腔进入，常常不会提供笔直的中线视野，而是略有倾斜。并且，当手动操作时，在手术过程中会有轻微的、下意识的旋转。这些因素会导致中线位置逐渐漂移，造成手术者的迷失方向；因此，定期导航和再定位非常重要。4.神经外科医生和鼻科医生的“内镜共舞”与学习曲线有关，需要练习和长期的协作。内镜动态的进出动作为显微外科医生提供了迫切需要理解的三维解剖和景深
8、提示。这些重要却容易被忽视的细微差别需要不断练习，最终将会灵巧的进行“四手”手术（使用内镜和吸引器的同时使用两件手术器械，参见下文）。经颅入路所能做到的精细显微外科操作，经鼻入路时是难以做到的。然而，通过经验的积累和对难以言表的细微差别的体会，术者会找到通过不同的局限性手术角度来完成类似于显微手术目标的方法。再次重申，终极手术目标是通过更长、更有限的手术空间到达病变、完成更多的手术操作，同时通过改进手术角度，使可操作性最大化。换言之，内镜手术的自由度虽然降低，但通过使用合适的器械，能到达更多传统手术无法达到的角度。经颅显微外科技术不能直接转变成经鼻显微手术方法。内镜下手术的不同阶段划分基于技术
9、难度水平、神经血管损伤的潜在风险以及内镜解剖熟悉程度。这些阶段包括：1.修补脑脊液漏；2.切除垂体瘤；3.切除中线鞍旁硬膜内肿瘤（颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤等）；4.切除硬膜外斜坡旁肿瘤，比如脊索瘤和软骨肉瘤；5.切除旁中线和侧颅底的硬膜内病变（海绵窦、Meckels囊病变）。内镜经鼻手术在处理脑血管疾病（动脉瘤，动静脉畸形等）方面作用有限。骨质磨除内镜经鼻磨除颅底需要广泛练习，最好在显微外科尸体实验室完成。这段经历的重要性再怎么夸大也不为过。当外科医生在实验室掌握磨钻技术后，其应该非常熟悉颅底的骨结构。磨钻的使用应该是轻柔、利索、有计划的移动，就像“熟练的画家的画笔”。处理离颅神经有一些距离的骨
10、质时，使用粗糙的金刚石钻头；而处理血管神经表面的骨质时，则使用细腻的金刚石钻头。持续冲洗是避免热损伤的关键。钻头变钝时需要更换，以避免需要术者使用时在钻头上加压。骨质粉尘常常污染镜头，就需要频繁清洁内镜。弯曲的钻柄非常有助于磨除蝶骨平台和筛板，特别是无需行扩大筛窦切除，仅磨除蝶骨平台时十分有用。暴露斜坡段颈内动脉时，笔者先使用金刚钻暴露一小段未受影响的、能可靠的预判解剖位置的动脉。再使用Kerrison咬骨钳沿着血管的路径去除受病变影响的动脉表面的骨质。换句话说，笔者的处理是从正常解剖到异常解剖。总的来说，笔者更喜欢把骨质磨薄，然后用刮匙和Kerrison咬骨钳去除薄蛋壳样的剩余骨质。通常，K
11、errison咬骨钳咬除骨质时具有最好可控性，同时也是经鼻切除骨质最有效的工具。这一阶段开始时的骨质切除必须考虑到手术结束时的颅底重建。不建议“只为看到一切”而盲目造成颅底大范围的骨质缺损，这与术后病人脑脊液漏风险显著相关。比如，笔者只去除蝶鞍前半部分来暴露绝大部分颅咽管瘤病例。保留的蝶鞍骨质不仅保护垂体腺，而且有助于使用“衬垫密封（gasket seal）”技术进行颅底重建。如果完全切除鞍底，位于斜坡和平台之间的锐性解剖角度会妨碍硬质材料的使用，可能增加脑脊液漏的风险。另一方面，肿瘤切除不充分，尤其是垂体瘤，最常见的原因是骨质切除不充分。充分暴露与最小化术后脑脊液漏风险之间的平衡是一种艺术。
12、肿瘤切除和手术器械一旦颅底骨质显露完毕，推荐使用可回缩的刀片切开硬膜。微型多普勒超声检查有助于避开颈动脉。受侵袭的硬膜可予切除。硬膜外和经硬膜的静脉予填塞止血材料止血；电凝硬膜边缘使硬膜自然皱缩。很多器械都可用于切除。笔者遵循极简主义原则选择自己特别喜爱或者优先使用的经鼻内镜颅底外科手术器械组合。以下几幅图片展示的是笔者最常使用的手术器械。图4.弯曲的刀片用于 “朝向”外科医生方向的切割和扩大神经血管结构周围的硬膜切口特别有效(上排)。圆盘剥离子（下排左侧）、弧面剥离子（下排中间）和45度环形刮匙（下排右侧）是笔者在经鼻内镜颅底外科手术中最喜爱的解剖器械。它们尖端适当角度提供了足够的视野和简单
13、的可操作性。图5. 成角吸引器可以特别有效的切除成角内镜暴露的肿瘤。图6. 成角和弯曲的显微剪刀是进行锐性分离必不可少的。图7.多角度的显微剪为可见却难以达到的位置/角落提供了操作便利。对于操作角度有困难的外科目标，不应该用粗暴的钝性分离来代替锐性分离。超声吸引器可以高效的切除硬质肿瘤。充分的瘤内解压是通过狭小的鼻内手术通道移除肿瘤的关键。病变处理可能需要“四手技术”，在这项技术中耳鼻喉科医生一只手操作内镜，另外一只手操作吸引器或者用垂体瘤取瘤钳牵拉肿瘤包膜。这种探查更深部位颅内病变的操作，由于手术器械必须更平行更接近轴位中线，需要更长的颅底内镜。内镜需要放在远离术野的地方，保证手术器械在越接
14、近手术目标时具有更大的可操作性。硬膜外出血可以用止血材料填塞来控制。硬膜内的止血可以使用鼻内双极电凝来实现。此外，这些显微外科手术技术与那些经颅手术类似。成角的剥离器和角度内镜扩展了通过有限的经鼻空间的操作角度。从手术盲点牵拉肿瘤碎片隐含灾难性的危险。不同颅底手术操作的各个方面将在后续相关章节进一步详细讨论。关颅和重建肿瘤切除以后应进行仔细的检查。使用角度镜全面检查术野是否有肿瘤残留和活动性出血。通过内镜冲洗通道进行持续冲洗，在术区灌满水后进行水下检查的潜镜技术非常有用。潜镜技术能观察到那些内镜往往很快被血液遮挡的小空间。当进入或移出水面时，必须调整焦距。最后就是确认止血。两个非常有用的方法：一个是温水冲洗，对于低流量的静脉性渗血有优良的止血效果；另一个是贴附在长条棉片上的凝血酶浸泡的明胶海绵。后者可以用于硬膜外、导血管、裸露的粘膜表面以及海绵窦或是海绵间窦的静脉出血的止血。一旦止血完成，就必须进行颅底重建。有关手术这个步骤更进一步的细节，请参照颅底重建和脑脊液漏修补章节。术后护理对于预计有高流量脑脊液漏的病人，手术开始时留置腰大池引流，术后第一天开始使用，直到术后3-5天，以帮助漏口闭合。鼻腔填塞物留置5-7天，预防性口服第一代头孢菌素直到鼻腔填塞物移除。应宣教病人避免做Valsalva动作（深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作）、用鼻呼气以及其他一些可能显著增加颅内压的动作。
