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1、结核性脑膜炎tuberculousmeningitis 一 概述 结核性脑膜炎 简称结脑结脑是小儿结核病中最严重的病型多见于3岁以内婴幼儿 约占60 若诊断不及时和治疗不当 病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键接种BCG后 发病率明显下降 定义 Definition 结核性脑膜炎是结核杆菌侵犯中枢神经系统所导致的一种感染性疾病 是小儿结核病中最严重的类型 流行病学 发病年龄 多见于1 5岁小儿北京儿童医院收治的1180例结脑中 3岁占56 7 1岁占48 5 约半数 发病季节 以冬春较多 二 发病机制 小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分 通过血行播散而来血 脑脊液途径
2、主要脑实质 脑膜结核病灶破溃其次临近组织结核灶直接蔓延偶见 二 发病机制 pathogenesis 结核性脑膜炎是全身血行播散的结果直接蔓延蛛网膜下腔炎症形成原发病灶血脑实质 脑膜形成隐匿病灶破溃 外伤 手术 疾病 麻疹 百日咳 病理 脑膜病变脑实质损伤脑血管病变颅神经损伤脑积水和脑室管膜炎脊髓病变 病理 结核性渗出病变颅底最为明显 易累及面神经 动眼神经 外展神经渗出物阻塞脑脊液循环通路致脑积水病久侵犯脑血管 脑实质出现偏瘫 Infectionexudateusuallyassembleatthebaseofthebrain炎症渗出物易在脑底部积聚 Infectionexudateusual
3、lyassembleatthetopofthebrain炎症渗出物易在脑顶部积聚 结核性脑膜炎 化脓性脑膜炎 Intuberculousmeningitisthereisatendencyfortheexudatetobeprimarilylocatedontheundersurfaceofthebrain particularlyovertheventralsurfaceofthebrainstem 病理 Pathology 1 脑膜弥漫性充血 水肿 炎性渗出 干酪样坏死 形成结核结节 2 蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集 颅神经损害3 脑实质有结核结节 结核瘤 干酪样坏死 三 病理 4 脑血
4、管早期急性动脉炎中晚期动脉内膜炎管腔闭塞脑软化灶 脑脊液循环图 CSF分泌 侧脑室脉络膜丛 占70 室管膜和脑实质 TBM时 炎症刺激 分泌吸收 蛛网膜颗粒 TBM时 回收障碍循环 TBM时 颅底炎症 通路受阻 脑脊液循环图 脑脊液在左右脉络丛生成左右侧脑室室间孔三脑室大脑导水管四脑室四脑室孔蛛网膜下腔 脉络膜充血脑脊液生成增加 早期 脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞阻塞性脑积水脑萎缩 5 脑积水 四 临床表现 续 临床分型 浆液型 脑底脑膜炎型 脑膜脑炎型 脊髓型 早期 多属中期 较迁延 恶化 病程长 预后不良 四 临床表现 典型病例起病多较缓慢 婴儿可骤
5、然起病 一般症状 结核中毒症状 颅神经损害脑实质刺激性或破坏性症状脑膜症状颅内压增高脊髓障碍症状 神经系统症状 一般症候群CommonmanifestationsCNS症候群 两颅 两脑 一脊髓 CNSmanifestations 中枢神经系统感染的临床表现 两颅 颅内压增高increasedintracraniaipressure颅神经受累Cranialnerveinjury两脑 脑膜刺激征MeningesIrritationSigns脑实质受累Cetebro ParenchymaDamage一脊髓 SpinalCordDamage脊髓受累 临床表现 典型结脑起病缓慢 人为分为三期 临床表现
6、 起病形式 多数为缓慢起病 临床经过分为三期 早期 前驱期 1 2W中期 脑膜刺激期 1 2W晚期 昏迷期 1 3W 临床表现 Clinicalmanifestations 一 早期 前驱期 1 2周1 结核中毒症状2 性格改变 如少言 懒动 易倦 烦躁 易怒等 3 其他 头痛 呕吐等此期脑脊液有改变 中期 脑膜刺激期 约l 2周 increasedintracranialpressure 颅内压增高Cranialnerveinjury 颅神经受累MeningesIrritationSigns 脑膜刺激征Cerebral ParenchymaDamage 脑实质受累SpinalCordDama
7、ge 脊髓受累 此期脑脊液改变典型 中期 脑膜刺激期 约l 2周 1 高颅压症状 如头痛 喷射性呕吐 嗜睡或烦躁 可有惊厥 脑膜刺激征 小婴儿前囟膨隆 颅缝裂开 2 颅神经瘫痪 如面神经瘫痪 动眼神经和外展神经瘫痪 3 脑实质损害的体征 如定向障碍 运动障碍或语言障碍 左动眼神经麻痹 左动眼神经麻痹 两颅 increasedintracraniaipressure颅内压增高Cranialnerveinjury颅神经受累两脑 MeningesIrritationSigns脑膜刺激征Cetebro ParenchymaDamage脑实质受累一脊髓 SpinalCordDamage脊髓受累 三 晚期
8、 昏迷期 1 3周1 一般情况极差2 昏迷3 频繁惊厥4 水盐代谢失调5 其他 临床表现 恶病质 四 临床表现 续 典型分为三期 前驱期 早期 脑膜刺激症期 中期 昏迷期 晚期 结核中毒症状头痛 呕吐性格改变 颅高压 脑膜刺激症状颅神经障碍 脑实质刺激 破坏症锥体束征 惊厥 以上症状加重进入昏迷脊髓功能障碍 婴幼儿结脑的特点 1 起病急 急性高热 惊厥为首发症状 2 病情发展快 病情重 3 颅内高压症状不明显 4 脑膜刺激征不典型 而前囟饱满或膨隆明显 诊断 病史临床表现脑脊液检查其他检查影像学检查 一 病史 结核接触史 对小婴儿诊断尤为重要卡介苗接种史 绝大多数未接种既往结核病史 1年内发现
9、结核病未经治疗近期急性传染病史 常为结核病恶化的诱因 五 诊断 二 临床特征 早期结核中毒症状 性格改变 中期颅压增高症状 脑膜刺激征 颅神经损害晚期昏迷 频繁惊厥等 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助 五 诊断 三 脑脊液检查脑脊液压力增高1 常规 外观毛玻璃状 压力高 白细胞数增多 多为50 106 L 500 106 L 淋巴为主 絮状物或薄膜2 生化 蛋白 糖和氯化物同时下降涂片能找到抗酸杆菌 其他检查 结核菌抗原检测 敏感 快速抗结核抗体测定 PPD IgM和PPD IgG抗体升高腺苷脱氨酶 ADA 活性测定 早期诊断方法有较高的特异性和敏感性结核菌素试验 阳性对诊断有帮助脑脊
10、液结核菌培养 可靠依据聚合酶链反应 PCR 灵敏度和特异性高 五 诊断 五 诊断 续 四 X线检查约85 TBM胸片有结核病灶 五 头颅CT或MRI脑梗塞 脑积水 结核瘤 钙化灶等 六 PPD试验阳性有助诊断 a TransverseT1Wimageaftercontrastadministrationrevealsringlikeenhancementinoccipitalregionandabnormalenhancementoftheependymaloftheventricles b coronalT1Wimageofsamepatient 诊断 Diagnosis 一 病史 结核患者
11、接触史 卡介苗接种史 既往结核病史 近期传染病史等 二 临床表现 早期结核中毒症状 性格改变 中期颅压增高症状 脑膜刺激征 颅神经损害 晚期昏迷 频繁惊厥等 三 脑脊液 脑脊液压力增高 白细胞数增多 数十至数百 蛋白明显增高 糖和氯化物同时下降 涂片能找到抗酸杆菌 四 胸部X线摄片多有结核病灶 五 PPD阳性 六 脑CT或磁共振 MRI 六 鉴别诊断 1 化脑2 病毒脑3 新型隐球菌脑炎4 脑脓肿 六 鉴别诊断 1 化脑 一 化脓性脑膜炎病史 起病急 进展快临床表现 脑膜刺激征和高颅压病变部位 脑膜改变为主 病变主要在脑表面结核菌素试验多为阴性脑脊液检查 外观混浊 米汤样 细胞数多在1000
12、106 L以上 以中性粒细胞为主 蛋白升高 糖明显下降 涂片或培养可查到细菌 鉴别诊断 六 鉴别诊断 2 病毒脑 二 病毒性脑膜炎发病较急 病程大多为自限性 伴有病毒感染症状 脑脊液压力正常或略增高 外观无色透明 细胞数50 200 106 L 淋巴细胞为主 蛋白质一般不超过1 0g L 糖 氯化物正常 鉴别诊断 六 鉴别诊断 3 新型隐球菌脑炎 起病更缓 病程更长 多有长期使用抗生素 免疫抑制剂史 发热不明显 颅内压显著增高 头痛剧烈 与脑膜炎的其他表现不平衡 可有视力障碍 脑脊液 压力增高 白细胞数十至数百 蛋白增高 糖显著降低 墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体 结核菌素试验阴性 抗结核
13、治疗无效 三 隐球菌脑膜炎 鉴别诊断 几种常见脑膜炎的脑脊液改变 治疗 早期诊断和早期合理治疗是决定预后的关键 抓住两个环节 控制结核 控制颅内压 七 治疗 一 基础治疗卧床休息加强营养护理 空气昏迷病人鼻饲 翻身拍背 防褥疮注意水电解质平衡 结脑 抗结核治疗 抗结核治疗的原则 早期 联合 适量 规律 全程结脑的抗结核治疗分两个阶段 强化治疗阶段 巩固治疗阶段 二 抗结核治疗 1 强化治疗阶段 方案INH RFP PZA SM疗程3月3月3月3月 治疗 Treatment INH15 25mg kg dRFP10 20mg kg dSM15 20mg kg dPZA20 30mg kg d吡嗪
14、酰胺 2 巩固治疗阶段 方案INH RFP PZA疗程15 21月6月3月总疗程 INH18 24月 1 5 2年 RFP9月PZA6月SM3月 治疗 Treatment 治疗 Treatment 三 肾上腺皮质激素 常规使用作用能抑制炎症渗出从而降低颅内压 减轻中毒症状及脑膜刺激症状 有利于脑脊液循环 减少粘连 减轻或防止脑积水的发生 用法 强的松 1 2mg kg d 45mg d 1个月后逐渐减量 疗程8 12周 四 降低颅高压1 脱水剂20 甘露醇 每次0 5 1g kg 30min内静推 每4 6小时一次 2 3日后减少次数 7 10日停用 2 肾上腺皮质激素Dx0 2 0 4mg
15、kg d3 利尿剂 速尿4 腰穿减压 侧脑室穿刺引流5 外科手术 脑脊液分流术 治疗 Treatment 五 脑积水的治疗 1 乙酰唑胺2 侧脑室穿刺引流3 分流手术六 鞘内注射 适应症药物方法七 对症处理 1 惊厥处理 安定 鲁米那2 退热3 纠正水电解质紊乱 低钠血症 低血症 治疗 Treatment 患者1岁8个月 因 发热 呕吐一周 昏迷抽搐三天 入院 CT检查诊断 脑积水加重 内科治疗疗效欠佳 于入院次日行侧脑室外引流术 引流前 引流一周后 腰穿减压及鞘内注药 指征 颅内压高 激素及甘露醇效果不明显者 脑膜炎症控制不好 致使颅内压高者 脑脊液蛋白量 3 0g L以上 方法 腰穿放液
16、注药 INH及地塞米松 每日1次 隔日1次 1周2次 1周1次 疗程 2 4周 纠正水 电解质紊乱 稀释性低钠血症 室上核 室旁核病变 垂体分泌抗利尿激素 造成稀释性低钠 治疗 控制入量 3 氯化钠静滴 脑性失盐综合征 中脑 间脑病变 导致醛固酮分泌 或促尿钠排泄激素 尿钠排出 治疗 补液用2 1等张含钠液 酌情用3 氯化钠 低钾血症 0 2 氯化钾静滴或口服补钾 治愈标准症状消失脑脊液正常疗程结束后2年无复发 再继续随访4 5年 八 并发症和后遗症 后遗症 常见并发症 脑积水 脑实质损害 脑出血 颅神经损害 严重并发症 脑积水 肢体瘫痪 智力低下 失明 失语 癫痫 尿崩症 九 预后 相关因素 1 年龄2 治疗时间早晚3 脑实质损害程度4 治疗方法正确与否5 结核杆菌是否耐药 总结 Summary 发病机理 了解 病理 了解 临床表现 重点 掌握 辅助检查 重点 掌握 诊断 重点 掌握 鉴别诊断 重点 掌握 治疗 熟悉 掌握 预后 了解 治愈标准 熟悉 掌握 让每个孩子快乐生活每一天
