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1、骨折后的康复连云港市第一人民医院灌南分院新区人民医院主讲人陈碧波 内容提要 骨折的临床表现及X线检查骨折的并发症骨折临床愈合标准骨折治疗的原则骨折的康复评定内容骨折后康复治疗的原则及方法常见骨折的康复治疗 学习目标 熟悉骨折的全身表现 局部表现及X线检查 熟悉骨折的并发症 临床愈合标准 骨折的治疗原则 掌握骨折的康复评定内容 掌握骨折后的康复治疗原则及方法 掌握常见骨折的康复治疗 一 概述 骨折 fracture 是指骨的完整性和连续性中断 骨折后的康复 是骨折治疗过程中的重要组成部分 正确和及时的康复治疗可以促进骨折愈合 防止或减少后遗症 并发症的发生 为了正确指导或实施骨折后的康复治疗 必
2、须熟悉并掌握与骨折诊断 治疗相关的一些基本知识 1 根据骨折的原因分类2 根据骨折的程度分类3 根据骨折处是否与外界相通分类4 根据骨折端稳定程度分类 一 骨折的分类 1 根据骨折的原因分类 创伤性骨折疲劳骨折病理骨折 2 根据骨折的程度分类 1 不完全骨折包括裂缝骨折青枝骨折 横骨折斜骨折螺旋骨折粉碎骨折嵌插骨折压缩骨折凹陷骨折骨骺分离等 1 完全骨折 3 根据骨折处是否与外界相通分类 闭合性骨折开放性骨折 4 根据骨折端稳定程度分类 稳定性骨折不稳定性骨折 裂缝骨折青枝骨折横形骨折压缩骨折嵌插骨折 稳定性骨折 斜形骨折螺旋形骨粉碎性骨折 不稳定性骨折 骨折端的移位方式 成角侧方短缩分离旋转
3、 二 骨折的临床表现及X线检查 1 全身表现骨盆骨折 股骨骨折及多发性骨折可因大量出血 剧烈疼痛导致休克 严重的开放性骨折或并发胸部 腹部或骨盆内重要脏器损伤时也会引起休克2 局部表现骨折的专有体征有畸形 异常活动和骨擦音或骨擦感 骨折的其它表现包括疼痛及压痛 肿胀及功能障碍等3 骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值 凡疑为骨折者 应常规进行X线拍片检查 骨折的X线拍片检查 一般应包括临近一个关节在内的正侧位片 必要时还需要拍摄对侧肢体相应部位的X线片进行对比 二 骨折的临床表现及X线检查 3 骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值 凡疑为骨折者 应常规进行X线拍
4、片检查 骨折的X线拍片检查 一般应包括临近一个关节在内的正侧位片 必要时还需要拍摄对侧肢体相应部位的X线片进行对比 三 骨折的并发症 1 早期并发症包括休克 脂肪栓塞综合征 内脏器官损伤 重要血管损伤 周围神经损伤 脊髓损伤及骨筋膜室综合征等 2 晚期并发症常见压疮 下肢深静脉血栓形成 坠积性肺炎 感染 损伤性骨化 骨化性肌炎 关节僵硬 急性骨萎缩 Sudeckatrophy 缺血性骨坏死及创伤性关节炎等 四 骨折的愈合的过程 一般将骨折的愈合分为三个阶段 愈合过程中 各阶段之间是相互交织演进的血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期 影响骨折愈合的因素 年龄健康状况 全身因素 局部因素 骨
5、折类型和数量骨折部位的血供软组织损伤程度软组织嵌入感染 治疗方法的影响 反复多次手法复位手术剥离过多清创去除骨片牵引力量过大固定不牢固不恰当的功能锻炼 五 骨折临床愈合标准 1 当骨折达到临床愈合时 可以拆除外固定 进行功能锻炼 逐渐恢复患肢功能 判断骨折临床愈合的标准是 局部无压痛及纵向扣击痛 局部无异常活动 X线片显示骨折处有连续性骨痂 骨折线已模糊 拆除外固定后 在上肢若能向前平举1kg重物持续达1分钟 在下肢若不扶拐 能在平地连续步行3分钟 并不少于30步 连续观察2周骨折处不变形 五 骨折临床愈合标准 2 临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间 检查肢体异常活
6、动和肢体负重情况时应该慎重 不宜在解除固定后立即进行 六 骨折治疗的原则 复位 固定和功能锻炼是治疗骨折的三大原则复位临床 解剖复位和功能复位方法 手法复位 闭合复位 和切开复位 六 骨折治疗的原则 固定外固定 小夹板 石膏绷带 外展架 持续牵引和外固定器等内固定 接骨板 螺丝钉 髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定 功能锻炼是骨折后康复治疗的主要手段 应鼓励病人早期进行功能锻炼 以促进骨折愈合 防止或减少后遗症 并发症的发生 六 骨折治疗的原则 二 骨折的康复评定 通过康复评定 可以了解损伤及功能障碍的程度 对制定康复治疗方案和检查康复治疗效果有重要意义 一 功能障碍骨折后引起
7、的主要功能障碍有 1 患肢功能丧失 2 肌肉 肌腱 韧带和关节囊等软组织损伤 导致瘢痕粘连和关节 肌肉挛缩 3 废用性肌肉萎缩 关节僵硬和骨质疏松 4 卧床引起的心肺功能水平下降 5 关节内骨折可继发创伤性关节炎 二 评定项目 1 关节活动范围 ROM 测定 2 肌力评定 3 肢体周径和长度的测定 4 步态分析 5 日常生活活动能力评定 6 长期卧床者 特别是老年患者 应注意对心 肺等功能的检查 三 骨折后的康复治疗 一 康复治疗的作用 1 促进肿胀消退 在骨折复位 固定的基础上 早期指导病人进行肌肉等长收缩训练 有助于血液循环 促进肿胀消退 2 预防肌肉萎缩 骨折后肢体长时间制动 会引起肌肉
8、的废用性萎缩和肌力下降 通过肌肉收缩训练能改善血液循环和肌肉营养 促进肌肉的生理作用 可预防或减轻废用性肌萎缩 一 康复治疗的作用 3 防止关节挛缩 康复治疗能促进血肿及炎症渗出物的吸收 减轻关节内外组织的粘连 适当的关节运动 能牵伸关节囊及韧带 改善关节的血液循环 促进滑液分泌 从而防止废用性关节挛缩 4 促进骨折愈合 康复治疗可促进局部血液循环 加速新生血管的成长 正确的功能锻炼可保持骨折端的良好接触 产生轴向应力刺激 促进骨折愈合 二 康复治疗的原则 1 早期康复康复治疗在骨折复位 固定后即应开始 早期功能训练有助于防止或减少并发症 后遗症 加速骨折愈合 缩短疗程 促进功能恢复 关节内骨
9、折 通过早期有保护的关节运动训练 有助于关节面的塑形 减少创伤性关节炎的发生 2 整体恢复骨折后的康复治疗不应仅注重于局部骨折的愈合和功能恢复 更重要的是促进病人整体功能的恢复 如肘关节 前臂或腕部骨折的患者 由于长时间不做肩关节功能训练 在原骨折部位完全治愈后 肩关节反而遗留功能障碍 制定康复治疗方案 必须考虑到局部和整体兼顾 二 康复治疗的原则 二 康复治疗的原则 3 循序渐进骨折愈合是一个较长的过程 康复治疗应随着骨折愈合 修复的进程 采取重点不同的措施 具有明确的针对性 从而使康复治疗更加安全 有效 三 康复治疗方法一般分为两个阶段进行 1 第一阶段 愈合期 骨折经复位 固定等处理后
10、至临床愈合 一般需要一个月至几个月的时间 期间患肢制动 该阶段康复治疗的主要任务是预防废用性综合征 促进骨折愈合 1 第一阶段 愈合期 未制动关节的训练患肢未被固定的关节 应做各方向 全关节活动范围的主动运动锻炼 必要时可给予辅助 上肢应特别注意肩关节外展 外旋 掌指关节屈曲和拇指外展的训练 下肢应注意踝关节背屈训练 防止跟腱挛缩 肌肉训练在骨折复位 固定后 即可开始有节奏 缓慢地进行肌肉等长练习 这样既可以防止废用性肌萎缩 又可以使两骨折端保持良好的接触 有利于骨折愈合 1 第一阶段 愈合期 骨折累及关节面的处理为减轻关节功能受损 伤后2 3周 谨慎保护下每天短时间取下外固定 对关节进行不负
11、重主动活动训练 渐增活动范围 有坚固内固定者 可早期应用CMP装置 进行关节持续被动活动练习 对卧床病人的处理做维持健侧肢体和躯干正常活动的练习 尽早使病人离床活动 避免长期卧床并发症 应用物理治疗改善局部血液循环 促进血肿及渗出液的吸收 起到减少瘢痕粘连 减轻疼痛 促进骨折愈合等 光疗法 包括红外线 白炽灯 紫外线治疗等 直流电钙 磷离子导入法 超短波疗法 低频率磁场疗法 超声波疗法等 1 第一阶段 愈合期 2 第二阶段 恢复期 当骨折达到临床愈合 去除外固定物之后 骨折的康复治疗进入第二阶段 这时 康复治疗的主要任务是应用各种手段 促进关节活动和肌力充分恢复 注意进行相应的日常生活活动能力
12、和工作能力方面的训练 恢复关节活动范围 运动疗法是基本治疗方法 以主动运动为主 辅以助力运动 被动运动和物理治疗等 主动运动和助力运动 对受累关节做各方向的运动 尽量牵伸挛缩 粘连的组织 以不引起明显疼痛为度 逐步扩大运动幅度 每一动作应多次重复 每日进行多次训练 刚去除外固定时 关节难以自主活动 可先采用助力运动 随关节活动改善而减少助力 2 第二阶段 恢复期 恢复关节活动范围 被动运动 组织挛缩或粘连严重主动运动和助力运动困难者 可采用被动运动牵拉挛缩关节 但动作应平稳 柔和 不应引起明显 关节功能牵引 僵硬关节可行功能牵引 固定近端 远端施加适当力量进行牵引 以引起可耐受的酸痛感觉 又不
13、产生肌肉痉挛为宜 间歇性固定 关节挛缩严重时 为减少纤维组织回缩 在两次功能锻炼的间歇期间 可采用夹板 石膏托或矫形器等固定患肢 随着关节活动范围的增大 固定器具应做相应的调整或更换 物理治疗 进行功能锻炼之前 应用物理治疗使关节 肌肉放松 有助于锻炼的进行 行关节功能牵引的同时 辅以热疗 如蜡疗 水疗和电疗法 可明显提高牵引功效 恢复关节活动范围 恢复肌力 通过逐步增强肌肉的工作量 引起肌肉适度疲劳 是恢复肌力的有效方法 根据肌力评定的结果 针对不同的肌力水平 选择适宜的肌力练习方法 当肌力不足2级时 可采用按摩 低频脉冲电磁激 被动运动 助力运动等 当肌力为2 3级时 肌力训练以主动运动为
14、主 辅以助力运动 还可采用摆动运动 水中运动等 当肌力达到4级时 应进行抗阻运动 使肌力获得最大恢复 一般采用渐进抗阻训练法 肌肉练习的方式可选用等长 等张或等速练习等 恢复肌力 作业疗法 应用作业治疗 增进上肢的功能活动 提高日常生活活动能力 使患者尽早回归家庭和社会 四 常见骨折的康复治疗 1 上肢骨折 锁骨骨折好发于青少年 多为间接暴力引起 直接暴力多导致粉碎性骨折 但较少见 骨折多发生于锁骨中段 由于胸锁乳突肌的牵拉 近折端可向上 后移位 远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌的牵拉 使骨折远端向前 下移位 儿童青枝骨折或成人无移位骨折可用三角巾悬吊 有移位的骨折需手法复位 8字形绷带固定
15、 锁骨骨折 固定后即可逐步进行功能锻炼 开始可做腕 手部各关节的功能活动 肘关节屈伸 前臂内外旋等主动训练 逐渐增大活动幅度和力量 第二周可进行被动或助力的肩关节外展 旋转运动 第三周可在仰卧位 头与双肘支撑 做挺胸练习 锁骨骨折 去除外固定后 患肢可用悬吊带挂于胸前 可做肩关节前后 内外的摆动练习 一周后 开始做肩关节各方向的主动运动 第二周 增加肩关节外展和后伸的主动牵伸 第三周可进行肩关节前屈及内外旋的主动牵伸 逐步恢复肩关节的正常功能 肱骨外科颈骨折 以中 老年人居多 为避免关节囊粘连 关节挛缩和肩关节周围肌肉萎缩 应尽早进行功能锻炼 对无移位或嵌插骨折 可用三角巾或悬吊石膏绷带固定2
16、 3周 固定后即可做腕手部的功能活动 一周左右 开始做肩关节前后 屈 伸 及左右 内收 外展 方向的摆动运动练习 肱骨外科颈骨折 外展型和内收型骨折需经手法复位 小夹板外固定 康复治疗一般于复位固定后2 3天开始 内容同无移位骨折 但是 外展型骨折应限制肩关节外展活动 内收型骨折限制肩关节内收活动 4周以后 根据骨折愈合情况 可去除外固定开始做肩关节主动活动 逐渐扩大肩关节各方向活动范围 增加肩胛带肌肉的负荷 增强斜方肌 背阔肌和胸大肌等的力量练习 肱骨外科颈骨折 a 头上滑轮b 棒操运动c 指梯运动d 膝手位臀部后移运动 肱骨外科颈骨折恢复期的运动疗法 肱骨干骨折 可由直接暴力或间接暴力引起 骨折可呈横形 粉碎形或斜形 螺旋形 中下1 3处骨折容易发生桡神经损伤 无论是手法复位外固定 还是切开内固定 术后均应早期进行功能锻炼 早期宜抬高患肢 多做握拳 屈伸手指及耸肩活动 2 3周后 患肢可在三角巾或悬吊带支持下做摆动练习 肘关节屈或伸的等长肌肉收缩练习及前臂旋转活动 在锻炼过程中要随时注意检查骨折对位 对线情况 若断端出现分离现象 应及时矫正 去除外固定后 逐渐增加主动活动的幅度 增
