理赔基础知识

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1、理赔基础知识培训 培训内容 理赔流程索赔须知条款讲解强制保险 理赔流程 报案委托查勘定损核价核损立案缮制核赔结案支付 报案 95512 交通事故 122急救中心 120保单号 车牌号出险时间 地点 起因 经过驾驶员 委托 1 本地车异地出险我司委托异地机构查勘定损 客户可选择在异地赔付2 异地车本地出险异地机构委托我司查勘定损 客户可选择在我司赔付 查勘定损 1 现场查勘的主要工作 查明出险时间 出险原因 出险地点 车辆出险经过 核实保险标的 车辆使用性质 出险驾驶员姓名 驾驶证及行驶证有效情况 施救清理受损财产 初步判定保险责任及事故责任划分等 2 根据客户类型 案件损失情况选择案件流转通道

2、 并且积极收取单证资料 3 为客户提供理赔指导 客户出险 24小时 365天查勘 24小时 365天紧急救援 24小时 365天人伤救助 急救费用担保 24小时 365天电话中心 95512 含保险事故与非事故车辆救援 协作医院网络 直赔中心 查勘救援服务中心网络 专业救援公司 查勘定损人员轮值 三方通话 全国统一调度 集中式接报案 查勘 救援服务调度 三方通话 直赔中心 查勘救援服务中心网络 保险事故与非事故车辆道路救援 急救费用担保服务 查勘 定损 现场与远程定损 完善的车险理赔服务网络 培训内容 理赔流程索赔须知条款讲解强制保险 客户需要做的 及时报案 95512配合查勘定损 修车送交索

3、赔资料领取赔款 不同事故类型的索赔单证1 单方事故双方事故涉及三者人伤案件涉及三者财产损失案件盗抢案件 单方事故 不涉及第三者 仅有自车损坏 索赔申请书 驾驶证 行驶证 正 副 事故证明 修车发票 被保人身份原件及出险前存折复印件 索赔单证 索赔申请书 驾驶证 行驶证的有效期 驾驶证 行驶证的有效期 两证核实 核实报案信息 查勘信息 索赔申请书 交警证明中出险驾驶员是否一致并加以说明 核实驾驶证原件的有效期 准驾车型与标的车型是否相符 AB牌体检情况 行驶证原件的年审有效期 实际车主与保单是否一致 新车无行驶证 购车发票 临时牌照 时限 原件 正反面拍摄 停放出险也需审核驾驶证 不同事故类型的

4、索赔单证2 单方事故双方事故涉及三者人伤案件涉及三者财产损失案件盗抢案件 个车多次出险 被保险人为个人一个保单年度内双免限制无现场或超双免金额案件一律明示客户索赔需提供事故证明违反协议的相关处罚 双方事故 本车和三者车损坏 索赔申请书 驾驶证 行驶证 正 副 交强险保单原件 事故证明 一般是交通事故认定书 修车发票 被保人身份原件及出险前存折复印件 索赔单证 事故认定书 简易协议书 几种常见情况 三者逃逸事故 一律需提供事故证明 否则不予受理高空坠物事故 提供现场或事故证明 结合自律协议 可找到致害方的应积极引导客户向致害方索赔 一般按照加扣30 处理划痕险事故 定损金额超2000或超3幅 不

5、含3幅 需提供事故证明自然灾害事故 需提供气象证明 不同事故类型的索赔单证3 单方事故双方事故涉及三者人伤案件涉及三者财产损失案件盗抢案件 涉及三者人伤案件 索赔申请书 驾驶证 行驶证 正 副 被保人身份证原件及出险前存折复印件 责任认定书 损害赔偿调解书 赔偿凭证 门诊病历 疾病诊断证明书 出院小结 医疗费用明细清单 医疗发票 护理证明 被抚养人及家庭关系户籍证明 供养证明 被抚养人为老人的须提供老人所生育子女人数及户籍证明 伤者及护理人员工资有效收入证明 完税证明 收入超过个人所得税起征点需提交 交通事故评残证明 残疾用具购置证明及发票 死亡证明 销户证明 火化证明 尸检报告 户口本 索赔

6、单证 不同事故类型的索赔单证4 单方事故双方事故涉及三者人伤案件涉及三者财产损失案件盗抢案件 涉及三者财产损坏案件 索赔申请书 驾驶证 行驶证 正 副 被保人身份证原件及出险前存折复印件 交通事故责任认定书 损害赔偿调解书 物损损失清单及赔偿凭证 事故现场照片 物损照片 索赔单证 不同事故类型的索赔单证5 单方事故双方事故涉及三者人伤案件涉及三者财产损失案件盗抢案件 盗抢案件 索赔申请书 保单正本原件 报警回执 公安机关受理报案证明 未破获证明 立破案表 车船税 养路费报停手续 机动车登记证书 0 5 行驶证 0 5 购车发票 0 5 等机动车来历证明 购置税完税证明或免税凭证 0 5 全车钥

7、匙 5 登报声明 包括内容报头及日期 地方一级报纸 权益转让书 车辆寻回协议 被保险人身份证原件 营业执照 机构代码证 赔款收据 被保险人签章 索赔单证 培训内容 理赔流程索赔须知条款讲解强制保险 2004版条款 适用于保险起期2006 4 6前 2005版条款 适用于保险起期2006 4 6至2006 6 30 2006版条款 适用于保险起期2006 7 1至2007 3 30 2007版条款 适用于保险起期2007 4 1起 条款过渡 条款讲解 碰撞 外界固态物体 意外撞击 保险车辆 指保险合同中载明的机动车辆 包括原汽车制造厂商固定装置在车上且含在售价中的零配件 但不包括出厂后另外加装或

8、改装的设备与设施 第三者 谁不是第三者 被保险人及其家庭成员 本车发生事故时的驾驶员及其家庭成员 以及其所有或代管的财产 释义 条款讲解 责任免除 条款讲解 1 因污染引起的损失和费用2 停车费 保管费 扣车费及各种罚款3 倒车镜单独损坏 车灯单独损坏 车轮单独损坏4 保险车辆因遭水淹或因涉水行驶致使发动机损坏5 遭受保险责任范围内的损失后 未经必要修理继续使用 致使损失扩大的部分 玻璃单独破碎险保险责任本车风挡玻璃或车窗玻璃的单独破碎责任免除保险车辆的下列损失 保险人不负责赔偿 一 灯具 车镜玻璃破碎 二 安装 维修车辆过程中造成玻璃的破碎 附加险 条款讲解 车身划痕损失险保险责任保险车辆发

9、生无明显碰撞痕迹的车身表面油漆单独划伤赔偿处理07版条款15 的绝对免赔率 累计2004版 2005版 2006版20 绝对免赔率 2副油漆以上须提供证明 附加险 条款讲解 事故责任比例事故责任免赔率绝对免赔率绝对免赔额指定驾驶员指定行驶区域 实务操作中影响赔偿计算的因素 条款讲解 2007版免赔率 车损险 15 10 8 5 三者险 20 15 10 5 三者逃逸 30 划痕险 15 累计指定驾驶员 10 指定行驶区域 10 培训内容 理赔流程索赔须知条款讲解强制保险 一 强制险条款结构 特别提示总则定义保险责任责任免除垫付与追偿保险期间投保人 被保险人义务赔偿处理合同变更与终止附则 强制保

10、险 保险责任 在中华人民共和国境内 不含港 澳 台地区 被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故 致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失 依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任 保险人按照强制保险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿 一 死亡伤残赔偿限额为110000元 二 医疗费用赔偿限额为10000元 三 财产损失赔偿限额为2000元 四 被保险人无责任时 无责任死亡伤残赔偿限额为11000元 无责任医疗费用赔偿限额为1000元 无责任财产损失赔偿限额为100元 强制保险 责任免除 一 因受害人故意造成的交通事故的损失 二 被保险人所有或者管理的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失

11、不属于三者范畴的财产损失 三 被保险机动车发生交通事故 致使受害人停业 停驶 停电 停水 停气 停产 通讯或者网络中断 数据丢失 电压变化等造成的损失以及受害人财产因市场价格变动造成的贬值 修理后因价值降低造成的损失等其他各种间接损失 四 因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用 强制保险 垫付与追偿 发生下列情形之一 造成受害人受伤需要抢救的 保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后 按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行审核 对符合规定的抢救费用 保险人在医疗费用赔偿限额内垫付 被保险人在交通事故中无责

12、任的 保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付 对于其他损失和费用 保险人不负责垫付和赔偿 一 驾驶人未取得驾驶资格的 二 驾驶人醉酒的 三 被保险机动车被盗抢期间肇事的 四 被保险人故意制造交通事故的 对于垫付的抢救费用 保险人有权向致害人追偿 强制保险 1 保险事故造成受害人财产损失 同时涉及受害人的车辆损失 受害人车辆以外的财产损失 受害人车上财产损失时 优先赔偿受害人车辆损失以外的其他财产的损失 2 死亡伤残 医疗费用赔偿金额超过强制保险赔偿限额的 在限额内按以下顺序赔偿 1 死亡伤残赔偿顺序依次为 残疾赔偿金 残疾辅助器具费 丧葬费 死亡补偿费 护理费 误工费 交通费 住宿费 受害人亲属

13、办理交通事故支出的合理交通 住宿 误工费用 被抚养人生活费 2 医疗费用赔偿顺序依次为 抢救费用 医药费 诊疗费 住院费 住院伙食补助费 后续治疗费 整容费 必要的营养费 3 精神损害抚慰金 对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金 在其他赔偿项目足额赔偿后 在死亡伤残赔偿限额内赔偿 强制保险 赔偿顺序 赔款计算总原则 强制保险 按无过错原则计赔 在强制保险各分项赔偿限额内 对受害人人身伤亡 财产损失分别计算赔偿 双方事故的 无论何种责任 均在相应的赔偿限额内按核定损失赔付 多方事故的 无论何种责任 在对应的赔偿限额内按交警队损失分配结果计赔 或按核定损失由机动车各方保险公司平均分摊

14、赔付 商业保险 扣除他方强制险赔款后计赔 强制保险 1 计算商业险赔款时先须扣除其他事故当事方保险公司赔付的强制保险赔款2 在过渡期应根据其他当事方的强制保险投保情况确定是否扣除 如对方无保险或只投保商业三者险的可不予扣除 过渡期满之后对于他方没有保险的情况视同投保强制保险处理 3 其他计算与当前基本一致 交强险对商业保险理赔的影响 强制保险 交强险调整 2008年2月1日零时实施新的赔偿限额12 2万有责5万 11万 8000 1万 2000 2000无责1万 1 1万 1600 1000 400 100 直通车 2008年2月1日零时以后出险的全部按新的赔偿险额赔付 无责代赔 仅限于财产险

15、 交强险互碰自赔处理办法 对事故各方均有责任 各方车辆损失均在交强险有责任财产损失赔偿限额2000元以内 不涉及人员伤亡和车外财产损失的交通事故 由各保险公司在本方机动车交强险有责任财产损失赔偿限额内对本车损失进行赔付 互碰自赔 的涵义 建立在交通事故快速处理基础上的一种交强险快速理赔方式 针对轻微交通事故造成的车辆损失 保险公司之间互不追偿 2009年2月1日起实施 覆盖全国范围 交强险互碰自赔处理办法 多车互碰 两车或多车互碰 有交强险 事故各方都有交强险 保险期限内 只有车损 事故只导致各方车辆损失 含车上财产 货物 没有发生人员伤亡和车外的财产损失 损失不超2000 各方车损都不超过2

16、000元 都有责任 交警裁定或事故各方自行协商确定为各方都有责任 同责或主次责 各方同意 事故各方都同意采用 互碰自赔 办法适用条件 需全部满足 方可采用互碰自赔办法 交强险互碰自赔处理办法 不属于交强险赔偿范围的单方事故 任何一方损失金额超过2000元的事故 不符合道路交通快速处理范围的事故 当事人各方意见不统一等情况 涉及人员伤亡或车外财产损失的事故 办法不适用情况 只需满足其中一条 就不能采用互碰自赔办法 特殊情况注意事项 根据中保协下发的办法 对于双方车辆仅发生车损 但标的车损失超过2000元部分 如对方保险公司已采用互碰自赔处理方式 标的车超出金额可在商业车损险中处理 但需跟客户说明商业险部分按照责任比例赔偿 可能存在赔不足 赔偿处理1 满足 互碰自赔 条件的 事故各方分别到各自的保险公司进行索赔 承保公司在交强险有责任财产损失赔偿限额内赔偿本方车辆损失 2 原则上 任何一方损失金额超过2000元的 不适用 互碰自赔 方式 按一般赔案处理 即 对三者车辆损失2000元以内部分 在交强险限额内赔偿 其他损失在商业险项下按事故责任比例计算赔偿 Thankyou