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1、基层公司保险欺诈面临的现状与对策刘向阳摘 要：保险欺诈以各种形式出现于保险理赔业务过程中，像毒瘤蚕食着保险业的肌体。反欺诈是保险公司控制经营风险的一项重要工作，完善反欺诈措施，增强处罚力度是防控风险的重要手段。保险欺诈现象在短期内不会消失，反欺诈工作任重道远。关键词：保险欺诈 手法 反欺诈 保险欺诈是保险业发展的衍生物，它像一颗毒瘤蚕食着保险业的肌体。由于它对保险业的巨大危害，因此反欺诈一直是各家各级保险公司非常重视的一项工作。基层公司是反欺诈的前沿阵地，守住了前沿阵地，也就取得了反欺诈斗争的胜利。一、基层公司面临的保险欺诈现状（一）欺诈手法五花八门1、隐瞒病史，不如实告知。此手法在保险欺诈案
2、件中占较大比例，特别是在承保的健康险中常见。如被保险人杨某，1999年2月、2000年2月、2000年8月三次投保康宁终身保险，风险保额90000元；2000年8月还投保祥和定期保险一份，保险金额200000元。2005年7月杨某因肾衰竭到公司理赔。经调查，杨某于1997年8月、1998年5月因乙型肝炎二次住院治疗，但在后来投保单中未如实告知。又如被保险人李某某，2004年6月投保康宁终身保险一份，保险金额10000元。2005年10月被保险人家人到公司报案称李某某9月份因患重感冒医治无效死亡。我们对李某某死亡原因进行调查后发现，被保险人2004年4月份，即投保前在县医院就被诊断为脑瘤，而在投
3、保时隐瞒了病情。2、患重病后恶意投保。此类欺诈案件多见于行业代理业务，如银行系统代理的贷款人人身保险、社会医保部门代理的职工补充医疗保险。如宋某某，男，高青县花沟镇某村农民。2004年9月27日，宋某某向高青县农村信用社贷款10000元，同时投保贷款人人身保险一份，保险金额11000元。2005年9月24日宋某某家人向公司报案称宋某某于2004年12月24日突发疾病死亡。经调查宋某某已于2004年8月20日在高青县医院被检查出肺癌，时隔37天投保人身保险，投保后58天死亡。韩某某，男，与宋某某邻村，2004年8月29日在县医院也被确诊为肺癌，20余天后在农信社贷款时投保贷款人人身保险10000
4、元，2005年11月其家人到公司报案称韩某某2005年9月突发心肌梗塞死亡，事实是肺癌晚期死亡。3、编造出险原因，提供虚假证明。这种欺诈手法多见于意外伤害案件，在欺诈案件中占较大比重。例被保险人杨某某，男，高青县花沟镇某村农民。2004年9月25日投保幸福卡一份，人身意外伤害保险金额5000元。2005年4月15日其家人到公司报案称杨某某于2005年4月7日乘坐他人驾驶的拉棉柴的拖拉机时，拖拉机翻车将杨某某摔死，申请理赔，并提供了被保险人因乘车时车翻被摔死的村委证明。我们调查后获知，被保险人是无证驾驶无牌摩托车撞到路边树杆上死亡。豆某某，男，高青县某企业职工。2005年3月24日投保温馨卡一份
5、，人身意外伤害保险金额13000元。2006年1月16日被保险人到公司报案称2005年12月30日傍晚，独自骑自行车外出时因天黑撞到路边树上，造成脾损伤被摘除。经调查事实是被保险人驾驶摩托车外出时摔倒受伤，因无驾驶证，便编造是骑自行车出险。4、冒名顶替。被保险人马某某，女，高青县某企业职工，2004年6月28日投保温馨卡一份，保险金额40000元。2004年12月24日被保险人单位工作人员到公司报案申请理赔，称被保险人于2004年9月17日在工作时被机器压伤手指。我们要求被保险人到公司来验伤，后来该企业一名女工到公司来验伤，自称时是被保险人马某某，该女工确实是手指受伤，但经我们核实其身份后发现
6、该女工不是马某某，而是冒用被保险人马某某的名义住院治疗，并到公司索赔，其本人没有投保人身保险。又如于某、于某某都是高青县青城镇某村人。于某某投保了学平险，于某没有投保。2006年4月2日，于某因意外摔伤致右锁骨骨折。于某住院治疗时，其家人便冒用了于某某的名字，并持于某某的保险单与身份证明到保险公司索赔。当我们对于某某验伤时，发现于某某身体健康无受伤痕迹，经询问其如实反映了于某冒名顶替的事实。5、涂改病历。被保险人张某某，男，高青县唐坊镇某村村民，2002年投保康宁终身保险一份，保险金额10000元。2004年9月其家人到公司报案索赔，称被保险人于2004年3月因肺癌死亡。我们审查索赔资料时发现
7、，被保险人住院病历现病史记录半月前出现肺炎症状，我们仔细观察发现“半月”原来字迹应是“半年”，此点医院主治医生也给予证实。因为时间的差异就会出现不同的理赔意见，半月对被保险人有益，于是被保险人的家人涂改了病历。又如被保险人王某某，学生。2006年2月13日因患腹股沟斜疝住院治疗，3月6日到公司索赔。我们调查后发现住院病历中“先天不足，患腹股沟斜疝病史半年”被涂改成“患腹股沟斜疝病史1月”，因是先天性未治愈疾病，所以我们拒赔。 6、先出险后投保。此类欺诈案件有一个特点，就是投保时间与出险时间间隔很近。如被保险人焦某某，2005年3月16日投保幸福卡一份，自称2005年3月20日干活时不慎划伤手。
8、我们到高青县医院调查发现，2005年3月15日被保险人因外伤在该院行手部的X线透视。又如于某某，女，2005年5月18投保妇幼幸福保险，2005年7月18日以胎儿脑积水、脊柱裂到公司索赔。经调查，被保险人曾于2005年5月4日在县医院做彩超检查，确诊胎儿脑积水、脊柱裂，于是5月18日投保，6月3日到医院做流产手术。（二）欺诈金额大小通吃保险欺诈手法五花八门，欺诈金额大小均有，既有保险金额几十万元的大案件，也有几十元的小案件。如前述隐瞒病史的杨某理赔案，投保金额达到30万元。又如被保险人张某某，高青县高城镇某村农民。2006年1月17日投保幸福卡，3月27日以从屋顶摔下伤及面部为由到公司索赔，花
9、费医疗费200元，如果赔付最多给付保险金80元。事实是被保险人酒后驾驶摩托车摔伤，我公司拒赔。（三）欺诈心理越发成熟因为对保险欺诈处罚不力，群众法律意识淡薄，个别客户对保险欺诈违法性质认识不足，不畏警告，肆无忌惮，反复到公司进行欺诈索赔。如受益人胡某某，其夫即被保险人因酒后骑摩托车摔伤死亡，而胡某某以被保险人乘坐他人驾驶的摩托车，行驶中不慎跌落摔伤死亡为由到公司索赔。而我公司在掌握了事实真相后予以拒付，而胡某某不但不接受拒付意见，而且多次到公司哭闹要求赔付。又如被保险人郑某某，2004年11月5日投保人身意外伤害保险，2005年2月20日因酒后突发心肌梗塞死亡。其家人以被保险人骑自行车意外从车
10、上摔下，摔伤头部导致死亡为由到公司索赔。我公司在掌握事实真相后予以拒付，但被保险人家人不承认被保险人的出险事实，其妻、其兄嫂多次到公司索赔，坚持意外死亡的事故原因，其姐、姐夫也作伪证。尽管在接触客户过程中，多次声明保险欺诈要承担法律责任，但客户毫不胆怯、我行我素，坚持以虚假的事故索赔。（四）对保险欺诈无有效处罚措施，欺诈案件层出不穷。现行保险法对保险欺诈的处罚措施操作性差，在实际工作中对打击犯罪、净化社会的功能体现不足，加之很多群众对保险欺诈的违法性质与危害性认识不足，在很大程度上助长了保险欺诈之风。往往是客户实施了保险欺诈行为，保险公司发现后拒付了之，客户既没有经济损失也没有人身、名誉上的损
11、害，反映了一种不骗白不骗，骗了也白骗的心理。导致几年来欺诈案件防不胜防，层出不穷。二、反欺诈应对措施及建议（一）加大调查力度，提高调查技巧，查明事实真相。保险欺诈案件绝大多数是通过调查取证而获取事实真相、掌握拒付依据的。因此讲理赔调查在反欺诈中发挥着重要的作用。对每一件有疑问的案件要有一种不弄清事实真相绝不收兵的精神。作为一名合格的理赔调查员应具备爱岗敬业的责任与热情、洞察秋毫的观察力、敏锐的思维与准确的判断力、丰富的周边知识及综合协调的能力。这些知识与能力取得是通过日常实践地积累、坚持不懈地学习与培训而完成的。（二）调整险种，弥补缺陷，从源头防范风险。贷款人人身保险我公司有两种版本，一种是以
12、意外伤害为保险责任的条款，另一种是以意外伤害、疾病死亡为保险责任的条款。在实际代理业务中，两种条款都可以办理。但是保险欺诈多发生于承担疾病死亡的保险业务中，部分贷款人在确诊不治之症后而贷款并投保。此类代理核保形同虚设，客户健康情况基本是一无所知，带病投保的业务一旦发生理赔就会带来很大的麻烦。因为没有要求客户书面如实告知，结果拒付时难以拒付，同时影响到银行与公司的合作关系，因此停售承担以疾病死亡为保险责任的条款是明智之举。职工补充医疗保险从运行几年的情况来看，保险风险日渐突出。特别是部分个体工商户利用国家社会保险政策宽松的有利条件，带病投保基本医疗保险及我公司的补充医疗保险。部分客户还是癌症及肝
13、、肾、心脏等方面的慢性病患者，连年治疗，连年花费巨额医疗费，我公司连年要支付巨额的医疗保险金。这类情况的存在与蔓延对我公司经营带来巨大的风险。在国家医保政策不变的情况下，我公司力所能及地应调整保险条款，如提高费率，以费率为杠杆来控制风险。或者向社会医保部门提供“黑名单”，对于保险公司发现带病投保的个体工商户，拒绝承保其大病补充医疗保险。（三）完善处罚方式，加大处罚力度，促进群众法律意识的提高。现行保险法对保险欺诈的处罚方式单一、操作性差，在实际工作中难以发挥打击犯罪、净化社会的作用。如刑法中规定的保险诈骗罪构成要件是实施了保险诈骗的行为，并非法取得了保险金。而实际工作中，任何一家保险公司都不会
14、在发现客户实施诈骗行为后还把保险金给付给客户，因此讲保险诈骗罪很难成立，没有罪名也就无法对保险欺诈行为进行打击与处罚。长此一往，助长了保险欺诈之风，加大了保险公司的经营风险，败坏了诚实守信、遵纪守法的社会风气。要扭转这种不正之风，关键应该完善法律对保险欺诈行为的处罚措施，加大处罚力度。如对实施了保险欺诈行为而未构成保险诈骗罪的进行罚款、拘留等行政处罚。这同一个小偷实施了偷盗行为，虽然没有获取钱财，但抓获后仍然要受到处罚是一样的道理。此外提高核保质量、提高业务员的法律意识、争取社会各界对保险工作的理解与支持这些都是防范风险、反欺诈的基础工作，应长抓不懈，不断积累、不断提高，在此不再赘述。（作者单位：中国人寿保险股份有限公司高青县支公司
