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1、常见肛门直肠疾病的诊断及治疗 鹿泉区中医院梁永军 目录 一 概述二 病因病理三 症状表现四 检查诊断五 治疗方法六 肠癌预后七 肠癌预防 概述 大肠癌包括结肠癌 直肠癌和肛管癌 是常见的恶性肿瘤之一 在食道癌高发区 大肠癌发病率亦高 在消化系统癌瘤中 大肠癌时发病率和死亡率仅次于食道癌 胃癌 肝癌而居第四位 且有日渐增高的趋势 概述 我国的江 浙 闽 港 台为高发区 东北 华北亦较高 肠癌能发生在肠的任何部位 但最好发生在直肠及直肠 乙状结肠交界处 直肠癌 约占大肠癌的60 75 其次是盲肠 升结肠 而横结肠及降结肠少见 以上为结肠癌 概述 肠癌发病 多在30 50岁之间 45岁左右发生的最多
2、 也有年龄很小发生的 一般男性较女性多见 男女之比约为2 1 概述 临床症状早期不明显 随病情发展可出现排便习惯和排便性质的改变 病因迄今尚未清楚 一般认为与饮食习惯 生活环境 肠道息肉 长期慢机械性刺激和炎症性刺激有关 概述 病变位于粘膜及粘膜下层 为大肠癌早期 深入肌层则为进展期大肠癌 肠癌 病理多是腺癌 按细胞形态 有髓体癌 硬性癌 粘液腺癌 乳头状癌 概述 按局部形态可分为以下四种 1 巨块型 肿块形似菜花 突入肠腔表面 可早溃破 常伴坏死出血 继发感染 多是分化较好的腺癌 浸润性较小 向深层组织侵蚀和转移较晚 多发生在盲肠 升结肠和直肠壶腹部 概述 2 溃疡性 肿块开始为扁平型 以后
3、为典型的火山口样溃疡 中心凹陷 边缘坚硬隆起 基底多结节状 多是分化较差的腺癌 淋巴腺转移较早 概述 3 狭窄型 为癌内纤维组织收缩 造成肠腔环状狭窄 环绕肠壁在粘膜下生长蔓延 癌细胞分化极差 经淋巴与血液运行转移较早 多发生在乙状结肠及直肠上部 常发生肠梗阻 概述 4 粘液型 因癌细胞产生大量粘液 挤压细胞核 为戒指状 生长慢 转移晚 但局部侵犯大 彻底切除难 易复发 多发生在直肠 或乙状结肠 或盲肠 或升结肠 概述 组织学分为 1 管状腺癌 此型最多 2 粘液腺癌 此型较多 预后较腺癌差 3 乳头状腺癌 4 印戒细胞癌 预后较差 5 未分化癌 预后最差 概述 转移途径有 1 直肠浸润转移
4、2 淋巴结转移 3 血行转移 4 种植转移 概述 肠癌中医学称之为 肠中积聚 因发生部位不同 而有多种名称 结肠癌称 脏毒 直肠癌称 锁肛痔 因 肛门内外 如竹节锁紧 形似海蜇 便粪细而带扁 时流臭水 而得名 病因病理 大肠癌的确切病因尚无定论 但研究表明与下列因素有关 1 饮食因素 俗话说 病从口入 大肠癌也不例外 病因病理 近代流行病学发现大肠癌的发生与高脂肪饮食有关 如美 英 加 澳 丹 新 瑞等国 每人每天食物中消费的脂肪量在120克以上 大肠癌高发 病因病理 波 西 以 南 罗 匈 芬等地 人们每天的脂肪消费量在60 120克 大肠癌中发 而哥伦比亚 斯里兰卡 泰国等地 每人每天的脂
5、肪消费量在20 60克 而大肠癌低发 这说明过多的摄入脂肪和肉类导致致癌物的产生 使大肠癌发病率明显增高 病因病理 而饮食纤维具有预防大肠癌的作用 来自蔬菜 水果和粗粮的纤维素不能被消化吸收 可以增加粪便量 刺激肠蠕动 加速粪便排空 缩短胃肠道通过时间 从而减少致癌物质对肠粘膜的侵害作用 病因病理 另外 某些纤维成分可以结合毒素 还能降低肠腔PH值 对预防大肠癌起到一定作用 饮食习惯不同 可以解释东西方国家大肠癌发病率的差别 病因病理 2 环境因素 1 土壤中缺硒 人与自然关系极为密切 地理学的研究发现 美国的东北部 中北部 土壤中缺硒 则大肠癌高发 死亡率在17 5以上 10万 其他地方土壤
6、中不缺硒 则大肠癌低发 死亡率低于9 6 10万 病因病理 硒是人体中的微量元素 为一种强抗氧化剂 它的一个重要的生物作用是抑制过氧化反应 而过氧化反应可促使致癌原附于脱氧核糖核酸 美国土壤及水中硒浓度低的地区人们体内含硒量低 这些地区胃肠道癌 肾癌 膀胱癌均高发 病因病理 2 血吸虫病感染 1980年发表的全国恶性肿瘤死亡调查研究证实 大肠癌死亡率的分布与血吸虫病死亡的分布有显著的相关 病因病理 浙江嘉善县大肠癌的发病率与死亡率居全国农村之首位 分别达22 36 10万 18 33 10万 为当地最常见的恶性肿瘤 死于大肠癌者占恶性肿瘤死亡的27 54 其他省市占3 7 高4 9倍 病因病理
7、 当地为一严重的血吸虫病流行区 25岁以上的农民中91 6 曾患血吸虫病 上海市青浦县为血吸虫病流行区 1980年黄甫健等根据该县各地血吸虫病流行程序划区统计各地区大肠癌死亡率 病因病理 发现血吸虫病超重流行区 血吸虫病或感染率 50 重度流行区 感染率30 49 中度流行区 感染率10 29 轻度流行区 感染率 10 病因病理 而大肠癌死亡率分别为19 16 10万 16 55 10万 12 44 10万 9 73 10万 统计学发现 血吸虫病感染与大肠癌明显相关 P 0 05 病因病理 一般认为大肠粘膜上血吸虫卵长期沉积 造成反复的粘膜溃疡 修复以及慢性炎症等病变 大肠粘膜上可出现腺瘤状增
8、生 在腺瘤的基础上发生癌变 病因病理 3 吸烟因素1977年Toth报告5种肼衍生物可引起实验动物的大肠癌 应重视的是其中1 1 二甲基肼 1 1 DMH 存在于菸草中 含量为147毫微克 克 美国大肠癌高发 是否与全国有5400万人吸烟有关 值得进一步研究 病因病理 大鼠每周皮下注射DMH10mg kg 20次后即可诱发 大肠肿瘤 因此认为 小剂量长期经呼吸道吸收DMH 致大肠癌的可能性不可忽视 病因病理 4 腺瘤演变流行病学研究发现 大肠癌与大肠腺瘤之间有密切联系 欧美大肠癌高发的地区 大肠腺瘤的发病率也高 病因病理 Bacon Mortel等报告 欧美乙状结肠镜检查中 大肠腺瘤的发现率可
9、达5 4 7 但在大肠癌低发的非洲国家 大肠腺瘤就十分罕见 Hult报告 在乌干达 4万例手术切除标本中仅见2例大肠腺瘤 病因病理 大肠腺瘤分为三型 即管状腺瘤 绒毛状腺瘤 混合性腺瘤 Morson指出三型腺瘤发生浸润性癌变的机会分别为5 40 20 病因病理 多发性家族性腺瘤病为一常染色体显性遗传性疾病 其后代中约有40 50 可以发病 一般于8 10岁开始出现多发的大肠腺瘤 如果不治疗 40岁左右不可避免地先后出现癌变 病因病理 流行病 病理 临床研究均证实大肠腺瘤与大肠癌关系密切 如能积极防治大肠腺瘤 大肠癌的发病即可减少 病因病理 5 盆腔接受放射治疗Seydel报告宫颈癌放射治疗后
10、结肠 直肠癌发生率比一般人高4倍 大多发生于放疗后10 20年 癌灶位于原放射野范围内的大肠中 大多为直肠癌 病因病理 6 慢性溃疡性结肠炎久治不愈所致溃结患者发生大肠癌的机会比正常人高5 10倍 在本病持续活动的病人中 起病十年后开始 每十年大致有10 20 左右发生癌变 但一时性的溃疡性结肠炎患者无癌变危险 病理 1 大体形态分为四型 1 隆起型 又称息肉型 菜花型 2 溃疡型 外观呈火山口状 中央坏死凹陷 边缘围堤隆起 病理 3 浸润型 又称环状型 狭窄型 肠壁环状增厚及伴随的纤维组织增生使肠管狭窄 4 胶样型 当肿瘤组织形成大量粘液时 肿瘤剖面可呈半透明的胶状 外观不一 可呈现隆起巨块
11、状 也可形成溃疡或以浸润为主 病理 2 组织学类型 1 乳头状腺癌 癌细胞组成粗细不等的乳头状结构 乳头中心索内间质较少 癌细胞呈柱状 也有不同分化程度 2 管状腺癌 癌组织主要由腺管结构组成 按分化程度分三级 病理 高分化腺癌 癌组织内大小不一的腺管构成 癌细胞大小较一致 分化好 核位于细胞基底部 中分化腺癌 癌细胞大小不一 分化较差 细胞核大 位置不齐 癌细胞多数形成腺管结构 但有一小部分呈癌巢结构 低分化腺癌 癌组织中只有少量不规则腺管样结构 癌肿由多数大小不一 形态不规则的癌巢组成 病理 3 粘液腺癌 癌瘤的绝大部分由分泌粘液的细胞组成 癌性腺管扩张成囊 囊内充以大量粘液 囊内壁衬分化
12、较好的癌性粘液上皮 粘液浸润在间质内 形成粘液湖 4 印戒细胞癌 也是一种由腺管粘液细胞来源的低分化癌 它的粘液积聚在细胞内 将细胞核挤到一侧形成 印戒细胞 病理 病理 5 未分化癌 分化程度最低 6 腺鳞癌 肿瘤中有腺癌与鳞癌二种成分 7 鳞状细胞癌 癌细胞大 呈多边形 有异型 多为中度到低度分化 偶尔找到角化现象和细胞间桥 病理 8 临床病理分期 全国大肠癌科研协作会议分期方案 杭州 1987年 I期 0 病灶局限于粘膜层 包括原位癌及局灶型 1 病灶侵犯粘膜下层 早期浸润 2 病灶侵犯肌层 病理 II期 病灶侵及浆膜层或侵犯周围组织和器官 尚可切除或一起整块切除 III期 1 病灶附近淋
13、巴结转移 指肠壁旁和边缘淋巴结 2 供应血管周围和系膜边缘附近淋巴结转移 尚可作根治性切除 病理 IV 1 伴有远处脏器转移 肝 肺 骨 脑等 2 伴有远处淋巴结转移 左锁骨上淋巴结转移等 或供应血管根部淋巴结广泛转移 无法全部切除 3 伴有腹膜广泛扩散转移 无法切除 4 病灶已广泛浸润邻近器官 无法切除 病理 病理 扩散与转移 1 直接蔓延 在肠壁内多环绕肠腔扩散 沿长轴扩散少 并自粘膜向肠壁深层扩散 终可通过浆膜进而 周围脏器 2 淋巴转移 大肠在粘膜下层和浆膜下层构成两个淋巴网 癌穿破粘膜后既可由淋巴管转移 沿大肠各段淋巴引流 自近向远按站或跳跃转移 病理 3 血行转移 多发性于晚期 肝
14、转移最多 其次为肺 骨 脑 卵巢等 4 种植转移 癌瘤穿透浆膜后 癌细胞脱落而种植于腹腔其他器官及腹膜 症状表现 大肠癌由于其发病部位不同 右半结肠癌 左半结肠癌 直肠癌 肛管癌 临床表现各不相同 症状表现 一 右半结肠癌 1 不明原因的贫血和体重减轻 由于在右半结肠 大便仍呈稀糊状 盲肠及升结肠的蠕动较小较密 癌灶的坏死脱落引起的出血 与粪便混和均匀 以致肉眼不易察觉 长期慢性失血 导致贫血 乃至消瘦体重减轻 症状表现 2 腹部肿块 是右半结肠癌最常见的症状 占就诊时症状的79 1 腹块多由肿瘤本身引起 当癌肿侵及肠壁全层后 导致肠周炎症反应而与邻近的脏器或肠曲相粘连 形成腹块 症状表现 3
15、 肠梗阻 随着腹块的增大 发生肠梗阻 特别是不完全梗阻的机率亦随之增多 但两者并不完全平行 有梗阻者仅48 1 能扪及肿块 发生梗阻者占25 4 症状表现 4 腹痛 占就诊症状时的73 占各种症状的首位 腹痛多由肿瘤侵及肠壁肌层而致病灶部位的隐痛 当肿瘤穿透肠壁 引起肠周炎症与腹膜或其他脏器粘连时 疼痛逐渐加重 特别在行走 活动时 牵引病灶致疼痛更剧 症状表现 当腹痛与腹块并存时 尤其在腹块压痛明显者 有可能是肿瘤穿透肠壁全层致肠周继发性感染 或肿瘤穿孔而引起局限性脓肿 如病灶位于盲肠 则症状酷似兰尾包块 常形成误诊 症状表现 如出现突发性腹部剧痛 常提示肿瘤有急性穿孔 除全腹明显压痛及反跳痛
16、 腹 肌板样僵硬等急性弥漫性腹膜炎症症状外 不少病员还伴有中毒性休克 症状表现 阵发性腹痛常常是肠梗的表现 特别是急性完全性肠梗阻 疼痛呈阵发性加剧 常伴有便秘 腹胀 肠鸣亢进等 多见于浸润型结肠癌 症状表现 5 便血 部分患者 约36 5 由于肿瘤侵及较大血管致出血量较多而发生便血 但远较左半结肠癌为少 症状表现 二 左半结肠癌的临床表现1 肉眼可见的便血 由于大便进入左半结肠已由糊状逐渐变为固体 行走中摩擦病灶引起便血 约占74 8 血色素低于10克者为38 症状表现 2 大便习惯改变 由于肠道刺激症状 引起便频 病灶越低症状越明显 左结肠癌便频者占49 6 症状表现 3 粘液便 大便带粘液的多少与肿瘤的性质有关 如绒毛状腺瘤癌变者分泌大量粘液 患者多有明显的粘液便 其次为溃疡性结肠癌 由于溃疡常伴有继发感染 使肠粘膜分泌液增多 有粘液便者占40 5 左右 症状表现 4 肠梗阻 国内报道肠梗阻中约20 55 由结肠癌引起 而急性完全性肠梗阻多见于浸润型结肠癌 表现为腹痛 腹胀 便秘 而在体征上即使有明显的腹胀 肠型 肠鸣亢进 气过水声等 由于梗阻部位较低 患者的呕吐症状多不突出 症
