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1、Whatcanbelearnedandachievedfrom FFR guidedPCI FFR 血流储备分数 临床应用 TwentyYearsofFFR FromExperimentalIndextoStandardofCare FFR与运动ECG 建立FFR临界值0 75 0 80 DEFER研究 DEFER5年结果 FAME研究 NEJM2012 英国PCI大约9万例 09年将近9000根PW 目前将近40 DEFER FAME 2010年欧洲ESC指南规定 FFR为IA级临床证据 ESC指南建议 对于未经无创功能试验检查的病人 造影显示狭窄程度在50 90 的 建议进行FFR检查 根
2、据检查结果决定是否进行PCI治疗 或者转到外科搭桥 无论患者是单支血管病变 多支病变 左主干或前降支近端病变 2011年ACCF AHA SCAI指南建议FFR推荐非左主干临界病变 50 70 狭窄 为首选检查 同时推荐FFR可用于指导稳定性缺血性心脏病血运重建 如FAME研究中的多支病变 临界值推荐0 8 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012年 中国2012PCI指南推荐FFR适应症为临界病变 50 70 狭窄 和多支病变 确定罪犯血管和病变 心血管病学分会介入心脏病学组 FFR压力导丝的临床应用 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入后再评价急性冠脉综
3、合征 Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入后再评估急性冠脉综合征 临界病变 MismatchedCase 临界病变 MatchedCase 临界病变 TopolandNissenCirculation1995 92 2333 42 冠脉造影的局限 PijlNH JACC2007 49 2105 对没用功能学意义 即FFR 0 75 的中度狭窄进行PCI 并不能改善心绞痛的症状 同时也不会减少相关药物的使用量 DEFER研究 50 70 狭窄 仅凭造影会有35 的缺血病人被忽略治疗 70 狭窄 仅凭造影会
4、有20 的没有缺血的病人被过度治疗 AngiographicVersusFunctionalSeverityofCoronaryArteryStenosesintheFAMEStudyFractionalFlowRversusAngiographyinMultivesselEvaluation JACC Jan 15 2010 FAME分析 FFR与造影对比 Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入术后再评估急性冠脉综合征 多支病变 串联的和 或弥漫的多点病变 需要回答的问题是哪个或哪些狭窄引起缺血 这些狭
5、窄都需要通过PCI治疗吗 哪些点或部分是最佳的PCI位置 需要多少支架 是多长的支架 该病人是不是搭桥的适应症 是不是药物治疗是他最好的选择 NormalMyocardium MLD Cross sectionalareaandstenosisresistanceareidentical butphysiologicseverityisdifferent normalmyocardium 灌注面积的主要性 MLD 1 9mmCSA 4 5mm2 NormalMyocardium MLD Cross sectionalarea andstenosisresistanceareidentical
6、butphysiologicseverityisdifferent 相同狭窄 正常心肌面积不同 100 100 85 60 normalmyocardium FFR 0 60 FFR 0 85 NormalMyocardium NormalMyocardium Anatomicstenosisseverityandresistanceisidentical butphysiologicseverityisdifferent Identical stenosisbutdifferentphysiologicsignificance SCAR NormalMyocardium NormalMyoc
7、ardium Scar Anatomicstenosisseverityremainsunchangedbutphysiologicseverityhasdecreased FFRaccountsforthosechanges Previousmyocardialinfarction decreasedperfusionterritory 60 80 100 100 FFR 0 60 FFR 0 80 26col schemafcf figuur Coronflow30ml min Poorcollaterals inducibleischemia Pd 相同狭窄 同程度的侧枝循环 Myoca
8、rdialflow35ml min collatflow5ml min 26col schemafcf figuur Coronflow30ml min Well developedcollaterals Noinducibleischemia Pd Myocardialflow55ml min collatflow25ml min 相同狭窄 不同程度的侧枝循环 26col schemafcf figuur PoorcollateralslowFFR 100 Poorcollaterals FFR 0 40 Pd 40 Oneidenticalstenosis but 0 26col sche
9、mafcf figuur GoodcollateralshigherFFR 100 Goodcollaterals FFR 0 80 Pd 80 Anidenticalstenosis but 0 100 FFR0 87 FFR0 89 FFR0 88 FFR0 50 在造影认为的3支病变中 经FFR测量14 是3 VD43 是2 VD34 是1 VD9 是0 VD FAME分析 FFR与造影对比 多支病变FFR的应用 1 需要对每支病变血管进行FFR测定2 建议静脉给予扩血管药物3 根据FFR结果 决定是否PCI Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变
10、串联病变弥漫病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入术后再评估急性冠脉综合征 0 70 0 70 串联病变 0 95 0 95 1 00 1 00 1 2 3 4 4 1 2 3 压力阶差是否 10mmHg Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫长病变左主干病变分叉病变支架再狭窄介入术后再评估急性冠脉综合征 Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫长病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入术后评价急性冠脉综合征 左主干开口狭窄 50 AreaStenosis 7FGuidingCatheter 3
11、mmRCA OstialLesions 开口和左主干病变 左主干和开口病变的FFR临界值itissafetodeferaLMstenosisWithaFFR 0 75 confirmedbymanypapers b FortheLM0 80seemsreasonnable eventhoughtherearenodatatodoso 左主干狭窄 213patientswithangiographicallyequivocalLMCAD AssessmentofmoderateLMstenosis Hamilos Metal Circ2009 120 1505 左主干狭窄的评估 Courtesy
12、toDrYun KyeongCho Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫长病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入后再评估急性冠脉综合征 Varioussize variousamountofsupplyingmyocardiumSidebranchostiallesionisuniqueUnderlyingplaque EccentricplaqueRemodeling NegativeremodelingMechanismsofluminalnarrowingCarinashift plaqueshift stentstruts thro
13、mbus Whydiscrepancybetweenanatomyandphysiology KooBK etal CircCardiovascIntv2010 3 113 FractionalFlowReserve FFRvs diameterstenosisinJailedsidebranches PercentStenosis 影像学是否能预测受累边支功能学的意义 CourtesytoDrKoo FFR 0 67 FFR 0 93 FFR 0 95 FFR 0 74 CourtesyofDrColomboandDrAiroldi FFR 0 92 IsFFRneededoruseful
14、SeoulNationalUniversityCardiovascularCenter 45 介入前主要分支PCI术后边支球囊扩张后边支支架后 innon leftmainbifurcationstenting 46 46 FFR应用的时机 分叉病变采用FFR指导 从开始到结束 整个过程是可行的 FFR指导下的分叉病变可减少不必要的介入以及介入产生的并发症 复杂的分叉病变FFR的操作需要注意技巧 UseofFFRinnon leftmainbifurcationstenting 47 Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥散长病变左主干病变分叉
15、病变支架内再狭窄介入术后再评估急性冠脉综合征 支架内再狭窄 50ISRlesions NamCW etal AJC2011 107 1783 29 Falsepositive FFR指导下的支架内再狭窄的干预 50ISRlesions 51 Falsenegative NamCW etal AJC2011 107 1783 FFR指导下的支架内再狭窄的干预 FFR指导下的支架内再狭窄的干预 NamCW etal AJC2011 107 1783 Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥散长病变左主干病变分叉病变支架再狭窄介入术后再评估急性冠脉综合
16、征 支架术后评估 P 0 01 NamCW etal AmJCardiol2011 107 1763 支架术后评估 80patients 99DESs aftersuccessfulPCIwithDES NamCW etal AmJCardiol2011 107 1763 支架术后评估 Wherecanweusepressurewire 临界病变或者模糊病变多支病变串联病变弥散长病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入术后评估急性冠脉综合征 Wherecanweusepressurewire 临界病变或模糊病变多支病变串联病变弥漫病变左主干病变分叉病变支架内再狭窄介入手术后再评价急性冠脉综合征 最大充血药的选择 静脉给药 推荐肘正中静脉 股静脉 腺苷 或者ATP 140 g kg min浓度1mg ml高流量输注泵 剂量 体重 8 4ml 小时 冠脉给药 腺苷或者ATP40 60 g浓度为40 g ml 60 剂量和起效时间 61 FFR真正的意义在于告诉我们这个病变是否需要PCI FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金标准 欧洲ESC指南规定 FFR为IA级临床证据 ESC指南
