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1、抗凝剂相关性肾病 一个长期被忽视的疾病 周杨宁波大学附属医院肾内科 病例一 患者男 63岁 因 少尿 下肢水肿7d 胸闷 气急2d 入院 患者有风湿性心瓣膜病手术史 术后长期服用华法林 3 4片 d 2 5mg 片 口服抗凝4年 病程中无发热 咳嗽 呕吐 腹泻 血便 无腰酸腰痛及尿色改变 无皮疹 关节及肌肉肿痛等 否认慢性肾脏病 高血压 糖尿病 肝炎等既往病史 除服用华法林 地高辛 螺内酯及速尿片外 无其他特殊用药史 入院后急查 肾功能 Scr542 mmol L LDH324U L 血钾6 9mmol L 凝血酶原时间 PT 60 7s PT INR5 15 予暂停华法林 纠正凝血障碍等处理
2、 体检 右下肺背侧叩诊浊音 右肺背侧呼吸音减弱 心律不齐 胸骨左缘3 4肋间可闻及3 6级收缩期杂音 双下肢中度凹陷性水肿 实验室检査 血常规 Hb112g L WBC13 63xl09 L 中性粒90 5 嗜酸粒0 1 PLT215xl07L 尿常规 蛋白2 RBC1 HP WBC2 HP 生化 ALT AST正常 血白蛋白 球蛋白 22 23g L 血糖6 0mmol L NT proBNP 35000pg ml 辅助检查 心电图 房颤 心脏超声 重度肺动脉高压 双侧胸腔积液 右侧部分呈包裹性 LVEF50 胸部CT 双侧胸腔积液伴右肺组织膨胀不全 心影增大 腹部超声 淤血性肝肿大 肾脏超
3、声 右肾109mmx48mmx45mm 左肾112mmx45mmx40mm 双侧输尿管未见扩张 彩色多普勒血流显像 CDFI 示肾血流正常 初步诊断急性肾衰竭华法林相关肾病 诊治经过 检查 住院期间随访PT11 8 60 8s INR1 04 5 16 活化部分APTT27 5 81 6s 纤维蛋白原0 8 53 6mg L Scr843 186 mmol L 治疗 停华法林 予维生素K1纠正凝血障碍 托拉塞米利尿 谷胱甘肽抗氧化等治疗 肾功能改善不明显 行血液透析治疗 透析后患者尿量逐渐增加 Scr下降 1月后尿量恢复至800ml 24h Scr下降至186 mol L 住院期间根据INR值
4、调整华法林法量 当INR 2 0时复用华法林 起始剂量为每日1 4片 预后 血透治疗3月后患者肾功能恢复正常 遂停血透治疗 停血透后2月复查尿常规 尿白蛋白 肌酐比值 肾功能均正常 肾功能变化 病例二 男性 70岁 退休干部 因 右侧腰部带状疱疹1个月 肉眼血尿3天 入院 患者1个月前 因右腰腹部带状疱疹自涂黑色中药水外敷治疗 腰部疱疹逐渐好转 疼痛减轻 3天前无明显诱因出现肉眼血尿 为酱油色 全段血尿 无血块 伴有尿频 尿急 无尿痛 无发热 腰酸 腰痛 无少尿 水肿 我院急诊查尿常规 Pro2 RBC7603个 ul WBC132个 ul 生化 BUN9 23mmol l Scr178 5u
5、mol l UA479umol l 为求进一步诊治收入院 自发病来 夜尿2 3次 晚 纳差 体重近2月减轻5KG 既往史 房颤病史10余年 高血压病5年余 血压高时160 90mmHg 现 氯沙坦氢氯噻嗪50mg 12 5mgqd 降压 血压控制在120 130 70 80mmHg 高胆固醇血症3年 坚持服用 立普妥20mg 日 治疗 糖尿病2年余 口服 达美康缓释片30mgqd 降糖 血糖控制可 2015年1月社区健康体检发现血肌112umol l UA606umol l 尿蛋白阴性 未进一步诊治 半年余前诊断 腔隙性脑梗死 自此坚持服用 达比加群酯110mgbid 抗凝治疗 病情稳定 入院
6、查体 P94次 分 R21次 分 BP110 70mmHg T36 8 BMI20kg m2 老年男性 精神软 慢性病容 轻度贫血貌 右侧腰部和腹部可见散在陈旧性带状疱疹 部分已结痂 触之轻度疼痛 双肺 心率94次 分 房颤率 双肾区叩痛 下肢无水肿 辅助检查 血常规 Hb118g L PLT117 10 9 L CRP 正常 血沉 10mm h 尿常规 PRO2 RBC7603个 ul 变形5 WBC132个 ul 尿 M21 5mg L 尿MA8 8mg 24h尿蛋白 25 5mg 大便潜血2 生化 肝功能 ALB GLB 38 3 25 4g L 肾功能 Scr158umol L Ccr
7、 30ml min UA568mmol L 血脂 TCHO1 85mmol L LDL0 82 空腹血糖 6 88mmol L HbA1C 8 凝血功能 INR1 25 PT14 7S APTT52 1S 甲状腺功能 正常 PTH 67 3pg L 抗核抗体谱 血管炎四项 均阴性 泌尿CT 左肾小结石 前列腺增生 膀胱见泥砂样高密度影 考虑少量出血可能 心电图 心房颤动伴正常心室率 肢导低电压 部分ST T轻度改变 初步诊断1 急性肾损伤达比加群相关肾病2 消化道出血 治疗和转归 1 停达比加群 奥美拉唑治疗消化道出血 2 停药5天后肉眼血尿消失 尿检RBC阴性 3 10天后血肌酐恢复至基线水
8、平 抗凝剂相关肾病Anticoagulant RelatedNephropathy ARN AGN分类 华法林相关肾病非华法林相关肾病 如达比加群相关肾病 内容 华法林相关肾病 WRN 的定义WRN的流行病学WRN的临床表现WRN的病理特点WRN的发病机制WRN的防治 华法林相关肾病 WRN 的定义 服用华法林的患者 当INR 3时发生不明原因的血肌酐升高 1周内Scr升高 0 3mg dl或高于基础水平的50 排除肾前 肾后及其他肾性因素 确诊需肾活检 WRN的流行病学 WRN的临床发病率并不低 据统计 接受华法林治疗患者中 INR 3 0者约占54 当INR 3 0 华法林过量 时 WRN
9、的人群发生率约为19 3 20 5 CKD患者中WRN的发病率显著升高 约为非CKD患者的2倍 24 37 vs16 5 17 4 WRN多于华法林治疗后的1年内发生 比例约占82 2 WRN的临床表现 急性肾损伤 血尿 血尿的程度与INR的高低呈非线性正相关 高血压 尿量减少 水肿 WRN肾脏病理特点 WRN的特征性病理改变为 肾小球出血 红细胞聚集在肾小球鲍曼氏囊腔 大量红细胞管型堵塞远端肾小管 华法林与慢性肾脏病 不论有无肾脏基础疾病 华法林均对肾功能有一定影响 肾脏疾病的存在可加重华法林的不良反应 有肾小球出血高危因素 如肾小球基底膜异常等 或存在CKD的患者在使用华法林时更易发生WR
10、N WRN的CKD发生率 WRN CKD的1年死亡率 WRN的危险因素 WRN的发病机制 WRN的发病机制尚不明确 可能有多种因素的参与 Brodsky等根据WRN的组织病理学表现 推测AKI的发生与华法林使用过量导致肾小球出血 继而造成肾小管广泛被红细胞管型阻塞有关 当尿量因间质炎症 血压波动等原因减少时 更容易发生AKI 注 Protease activatedreceptor 1 蛋白酶激活受体 1 WRN长期被忽视的原因 WRN直到近年才被重视的主要原因 1 虽然既往也有关于华法林导致AKI的个案报道 但华法林是AKI的病因仍不能令人信服 2 WRN常同时存在其他AKI的危险因素 基础
11、心肾疾病 使得WRN易被忽略或掩盖 3 WRN患者的出血风险高 导致临床医生对肾穿刺活检存有顾虑 造成WRN诊断率低 WRN的治疗 维生素K 以及抗氧化剂 如维生素E 可能对WRN有一定的保护作用 但临床研究尚未证实 他汀类药物 具有降低肾小球毛细血管通透性的作用 有降低WRN风险的可能 但与华法林合用有导致横纹肌溶解的风险 临床中需谨慎 WRN的预后 WRN的多次发作可加速CKD的进展 增加死亡的风险 当CKD患者发生WRN后 近66 的患者肾功能不能恢复至初始水平 部分患者可能永久丧失肾功能 需维持性透析治疗 预防 定期监测INR 尽量保持INR 3 0 对合并CKD等WRN高危因素者 应
12、加强INR监测频率 慎服阿司匹林 ACEI ARB CCB类药物 附 达比加群及其相关肾病 DRN 最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂 阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白 适用于有非瓣膜性心房颤动患者 可降低中风和全身栓塞的风险 最新研究表明 除颅内出血风险低于华法林外 达比加群所有出血事件 HR 1 3 大出血 HR 1 58 和胃肠道出血 HR 1 85 的风险均高于华法林 DRN相关肾病的特点 目前缺少有效的抗凝参数监测指标 临床特点 急性肾损伤 血尿 病理特点 与WRN病理相似 肾小球鲍曼氏囊出血 肾小管RBC管型形成 治疗 停药 预防 评估危险因素 使用中定期监测凝血功能 肾功能 尿常规等指标 THANKYOU 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合
