19、子宫内膜癌详解

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1、子宫内膜癌 教学目标 掌握子宫内膜癌的临床特点 诊断方法与治疗原则 了解子宫内膜癌的病因 病理 临床分期 子宫内膜癌 子宫内膜癌又称子宫体癌 是指子宫内膜发生的癌 绝大多数为腺癌 为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一 子宫内膜癌的流行病学 子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤仅次于子宫颈癌近年来发病率上升 子宫内膜癌发病的年龄分布 绝经后50 59岁妇女最多 60 绝经后 30 绝经前 高发年龄58岁 中间年龄61岁 40岁以下患者仅占2 5 25岁以下患者极少 病因 雌激素的长期刺激 1 内源性雌激素1 来自卵巢分泌的雄激素2 来自性腺外的雌激素 分泌雌激素的肿瘤 2 外源性雌激素 病因 体质因素 肥胖

2、 高血压 糖尿病 绝经延迟 不孕的妇女遗传因素 20 有家族史 子宫内膜癌发病的高危因素 肥胖超过标准体重的10 20 2 超过标准体重的21 50 3 超过标准体重的50 10 雌激素替代 4 15糖尿病 3 0高血压 1 5三苯氧胺 5年 7 5晚绝经 2 4初潮早 1 6 2 4不孕 1 子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系 正常子宫内膜周期性再生 分化 剥脱 依赖女性激素作用 子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起 长期受雌激素刺激 缺乏孕激素引起增生 单用雌激素一年 20 子宫内膜增生 内膜增生以腺体病变为主 伴有少量间质病变 少数可以发展成癌 其特征为腺体形状 大小不规则 腺体 间质比例升高

3、 伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内膜癌 内膜增生与内膜癌 不伴有不典型增生的单纯增生极少进展为子宫内膜癌 伴不典型增生复杂性增生容易进展为癌 核异形性的存在是最值得注意的特征 不典型增生进展为癌比无不典型增生高10倍 23 和1 6 内膜增生与内膜癌 单纯增生 复合增生为良性病变 绝大部分预后好 仅有少部分可在10年左右发展为癌 单纯增生随访15年1 可发展为癌80 病变可自然消退复合增生随访13年 3 可发展为癌 83 消退 经孕激素治疗85 可逆转 月经期增殖期排卵期黄体期 正常子宫内膜周期性变化 增生期早期分泌期晚期分泌期 月经前期 萎缩性子宫内膜 单纯性增生 simpleh

4、yperplasia 复杂性增生 complexhyperplasia 功能性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种变化 非典型增生 atypicalhyperplasia 轻度 中度 重度 含单纯性非典型增生 复杂性非典型增生 病理特点巨检 弥散型和局限型可发生在子宫各部位 宫体部位较多不同组织类型的癌肉眼无明显区别侵肌时子宫体积增大 浸润肌层癌组织境界清楚 呈坚实灰白色结节状肿块 局限型弥漫型 Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisu

5、terusthathasbeenopenedanteriorly Thecervixisatthebottomofthepicture Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive Th

6、ecervixisattheright 子宫内膜癌III期侵肌全层 宫颈 附件侵肌 病理特点镜检 1 内膜样腺癌国际妇产科协会 FIGO 1970 提出内膜癌组织学3级分类法 I级 高度分化癌 II级 中度分化癌 III级 低度分化或未分化癌 2 腺癌伴鳞状上皮分化 3 浆液性腺癌 恶性程度最高 预后极差 4 透明细胞癌 易发生早期转移 子宫内膜腺癌G1子宫内膜腺癌G2 子宫内膜腺癌G3 子宫内膜腺鳞癌 子宫内膜透明细胞癌子宫内膜浆液腺癌 转移途径 直接蔓延淋巴转移血行转移 子宫内膜癌分期的意义 子宫内膜癌临床分期 FIGO 1971 临床分期 用于单纯放疗 术前15 20 不能准确符合真实分

7、期 子宫内膜癌手术病理分期 FIGO 1988 手术 病理分期 组织学分级 肌层侵犯 子宫外转移 淋巴转移 子宫内膜癌临床分期 FIGO 1971 Clinicalstaging 用于单纯放疗 术前 期癌局限于宫体 a子宫腔长度 8cm b子宫腔长度 8cm腺癌组织学分级 G1高分化腺癌G2中分化腺癌G3低分化腺癌 期癌瘤累及子宫体及宫颈 局限于子宫 无子宫外病变 子宫内膜癌临床分期 FIGO 1971 期癌扩散至子宫外 局限于盆腔内 阴道 宫旁组织可能受累 但未及膀胱 直肠 期癌播散于盆腔内 累及膀胱 直肠 粘膜明显受累 或有盆腔外转移 a膀胱 直肠受累 b远处转移 子宫内膜癌手术 病理分期

8、 FIGO 2000 I期Ia病变局限于子宫内膜Ib病变浸润1 2肌层II期IIa病变只浸润到宫颈腺体IIb病变浸及宫颈间质 子宫内膜癌手术 病理分期 FIGO 2000 期 a期 肿瘤累及浆膜和 或 附件和 或 腹腔细胞学阳性 b期 阴道转移 c期 盆腔淋巴结和 或 腹主动脉旁淋巴结转移 期 a期 肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 b期 远处转移 包括腹腔内和 或 腹股沟淋巴结转移 手术病理分期 a b c a b 手术病理分期 a b c 症状与体征 1 75 均为早期患者 极早期可无症状 阴道流血阴道排液疼痛全身症状 临床表现 出血 不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床症状 特别在绝经前期

9、和绝经期 约80 为良性病变 所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检 常用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性 诊断 1 病史2 临床表现3 分段刮宫4 其他辅助诊断方法 1 细胞学检查 组织学活检 2 宫腔镜检查 3 B超检查 病史 症状 绝经后或围绝经期阴道出血 妇科检查 全面体检 细胞学检查 阴道腹部B超检查 宫腔内明显病变 宫腔活检 宫腔内无明显病变内膜厚度 5mm 绝经后 内膜厚度 5mm 观察抗炎 分段诊刮或宫腔镜下活检 诊断与辅助诊断的选择 出血 鉴别诊断 1 绝经过渡期阴道流血2 老年性阴道炎3 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉4 原发性输卵管癌5 子宫颈管癌 子宫肉瘤

10、 治疗 1 手术治疗 早期首选I期扩大子宫全切术II期子宫根治术及双侧盆腔淋巴清扫术2 手术加放射治疗I期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润 淋巴结已有转移 手术后均需加用放射治疗 II III期患者根据病灶大小 可在术前加用外照射或腔内照射 放疗结束后1 2周内进行手术 治疗 3 放射治疗老年或有严重合并症不能耐受手术 III IV期病例不宜手术者均可考虑放射治疗4 孕激素治疗对晚期或复发癌患者 不能手术切除或年轻 早期 要求保留生育功能者 均可考虑孕激素治疗 治疗 5 抗雌激素制剂治疗三苯氧胺 TMX 或称他莫昔芬 为一种非甾体类抗雌激素药物 并有微弱的雌激素作用 其适应症与孕激素治疗

11、相同 6 化疗晚期不能手术或治疗后复发者考虑使用化疗 常用的化疗药物有5 氟尿嘧啶 5 FU 环磷酰胺 CTX 丝裂霉素 MMC 手术分期 Statinglaparouomy 开腹 腹腔冲洗液细胞学检查探查盆腹腔对子宫外可疑播散处活检 冰冻检查 经筋膜外子宫全切及附件切除术 剖视宫腔 确定癌肿生长部位 累及范围 浸润深度 取癌组织送冰冻切片检查 分级G1 无肌层浸润 腺癌宫颈管无受累 分级G2 G3有肌层浸润 特殊病理类型宫颈管受累 不行淋巴结切除 盆腔腹主动脉旁淋巴结切除或取样 手术病理分期 确定高危 中危 低危组 选择辅助治疗 子宫内膜癌术中注意事项 留腹腔冲洗液 作细胞学检查 查找癌细胞

12、 吸取子宫直肠凹陷处腹腔液 或用生理盐水200ml冲洗子宫直肠凹陷 侧腹壁 探查盆腹腔各脏器有无转移 腹膜后淋巴结 盆腔及腹主动脉旁淋巴结 有无增大 质硬 高位切断卵巢动静脉 切除子宫后应肉眼观察病灶位置 侵肌情况 子宫内膜癌标本送雌 孕激素受体检查 测评 患者 罗某 女 32岁 未婚 2 年前无明显诱因出现阴道不规则流血 似排卵期出血 后阴道流血逐渐增多 红色 量少于月经量 淋漓不尽 与月经无关 B超检查 盆腔未见明显异常 于当地中医院给予中药治疗 好转 后仍阴道流血 1年前于北京某医院就诊 诊为 月经失调 给予 妈富隆 琪宁 等药物治疗 仍阴道不规则流血 10个月前B超发现宫颈异常回声 因

13、未婚 无性生活史 故经本人同意后给予阴道检查 未见异常 3个月前因阴道大出血 于某医院就诊给予止血治疗 2天前于当地中医院就诊 妇科检查发现宫颈突出坏死组织 送病理报告示 子宫内膜样腺癌 入院妇科检查 外阴 阴道未见异常 宫颈 肥大 度糜烂 宫颈管前壁扪及直径约4cm包块 质硬 宫体 前位 40天妊娠大小 质软 无压痛 附件 双侧未见明显异常 入院查B超示 子宫 前位大小5 6 6 0 4 1cm3 形态不规则 肌层回声欠质 子宫内膜0 8cm 右卵巢大小3 0 2 3cm2 卵泡直径0 8cm 子宫颈明显增大 大小约6 5 5 2 5 1cm3 回声不均质 其内探及一中等强回声 大小约4 0 3 7 4 5cm3形态不规则 边缘模糊 向上延续至子宫下段 CDFI于包块边缘可见稀疏的血流信号 左卵巢增大 大小约5 2 5 2 4 6cm3 其内探及三个较大的液性暗区 较大的直径约3 7cm 囊壁薄 光滑 内透声好 问题 1 造成该患者患上此病的主要原因是什么 2 下一步如何处理 课后作业 1 某妇女60岁 绝经多年 近日有少量不规则阴道流血 妇检子宫增大变软 应考虑A老年性阴道炎B宫体癌C宫颈糜烂D卵巢癌E宫颈癌2 确诊子宫内膜癌的方法是