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1、第十七章 妊娠的临床生物化学 9第十七章 妊娠的临床生物化学妊娠(pregnancy)是胎儿在母体内发育成长的一个复杂的生理过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。利用孕妇血样、尿液及羊水等作为标本，进行有关项目的测定是作出早孕诊断、了解胎儿在宫内发育成熟状态及发现遗传性疾病的依据，并对开展遗传咨询、优生、计划生育及保护母子健康都起到指导性作用。第一节正常妊娠一、胚胎及胎儿的发育正常约40周; 分三个三月期(约十三周),第一个:早期妊娠,末次月经起-13周,卵子受精合子桑葚胚卵黄囊囊胚胚胎分裂 分化 生长形成组织器官10周形成胎儿第二个:中期妊娠,13-26,重要器官成熟
2、700g,30cm第三个:晚期妊娠,26-40,器官完全成熟3200g,50cm，3742周可正常分娩二、胎盘：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，具多种功能。（一）胎盘功能：隔离母体与胎儿的血液循环、营养胎儿、清除胎儿废物和制造妊娠必需的激素，通过胎盘屏障运输，IgG受体介导胎盘达半年，见 P429 表 171（二）胎盘激素：制造激素二类蛋白质类激素：人类绒毛膜促性腺激素（hCG ）、胎盘泌乳素类固醇激素：孕酮、雌二醇、雌三醇和雌酮，妊娠期75-95来源于胎儿-胎盘复合体1、人类胎盘绒毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG) 是最重要的激素来源：hCG是糖
3、蛋白，在胎盘合体滋养层细胞内合成,为胎盘独有。但男性与未受孕女性垂体分泌少量。由-亚基在6号染色体和-亚基在19号染色体组成。黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）及促甲状腺激素（TSH）与hCG的-亚基结构高度同源，区别仅在-亚基（也是测定的区别）。存在形式：妊娠中hCG有7种异构体，由寡糖不同，血清中有游离的-亚基、游离的-亚基和游离的缺口型hCGn。尿液中-亚基核心片段及少量未修饰hCG和hCGn。排泄：肝（清除2 ml/min/m2）肾（清除0.4 ml/min/m2）中进行。hCG,hCGa,hCG妊娠末期消失。首次晨尿与血hCG有可比性。作用：hCG在妊娠前几周维持卵巢及黄体的分
4、泌功能，支持早期胚胎，胚胎着床后hCG的生成量呈对数递增，妊娠8-10周达到最高峰，随后逐渐下降，到妊娠160-180天时下降到最低点，此后稍又回升继续保持到分娩。作为衡量胎盘质量的一个指标。2、胎盘催乳素（placenta lactogen，PL） 也称人类绒毛膜促生长催乳素（human chorionic somatamammotropin，hCS），来源：为单链多肽类激素，胎盘合体滋养层细胞合成与分泌，与生长激素有160个相同的氨基酸残基序列(96同源)，与催乳素67同源。分娩前胎盘分泌量1-2g/24h。作用：催乳、代谢调节、促进生长、促黄体 红细胞 及醛固酮分泌。测定意义：滋养层细胞
5、疾病，如葡萄胎PL但hCG,比正常高100倍；预测先兆流产，此进PL持续；35周PL4.0ug/ml，先兆子痫、胎盘功能不良或宫内窒息。3、胎盘甾体类激素(steroids hormone) 孕酮与雌激素来源：孕酮 从妊娠36天起胎盘利用母体血中的CHO合成(非孕妇血15 ng/ml)，到37周达最高峰，雌激素(孕酮、雌二醇、雌三醇)由中间产物17-羟孕酮合成。测定意义：在妊娠过程中维持子宫内膜的正常形态、功能、充分供血并为分娩作准备。三、羊水（作为标本用的较少）（一）、羊水量 是胎儿在子宫内的生存环境，10周30ml，20周400ml，38周1000ml。病理性改变（影像学检查）：过少见于子
6、宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常；过多见于妊娠期糖尿病、RH血型不合等。（二）、羊水的组成 早期类似母体血清透析液，其变化见表P432表17-2。了解一下四、妊娠对母体的影响妊娠过程产生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮质类固醇，影响母体代谢、生理和内分泌系统，所以妊娠与非妊娠妇女的正常参考值是不同的。（一）、母体血液学变化（需定期监测）血常规：因血容量增加45，Hb、RBC和WBC，分娩时WBC可。凝血因子：Fib65ESR,固子、均,PT与APTT轻度缩短，但妊娠女性血栓危险性增加5倍。（二）、母体生物化学变化（需定期监测）血脂（TG CHO磷脂 游离脂肪酸）40%;酶类：CHEALP3倍（来自胎
7、盘）；CK可,转氨酶轻度蛋白类：ALBGLOB;IgGIgD;皮质醇 甲状腺素 性激素结合球蛋白(三)、母体肾功能的改变20周时肾小球滤过率Cr BUN UA轻度，以后正常；肾糖阈,蛋白质丢失(四)、母体内分泌变化1、孕酮 早期由黄体分泌来维持妊娠，50天后由胎盘产生。2、皮质醇 妊娠期总体3、甲状旁腺素(parathyroid hormone PTH) 游离Ca不变，PTH40，新调节点4、甲状腺素 妊娠期TT4和TT3升高，FT4 在中晚轻度，很少发生甲亢及甲减5、其他 见下表正常妊娠期血液激素组分的变化激素非妊娠妇女(范围)妊娠后期妇女(范围)黄体生成素（LH mIU/ml）5-252
8、下降促卵泡成熟激素（FSH mIU/ml）2-152 垂体生乳素（PRL ng/ml）5-25100-300 增10倍生长激素（GH ng/ml）57促肾上腺皮质激素（ACTH ng/ml）7.8-12012-60甲状腺结合球蛋白（TBG g/L）130250300500血清总T3（TT3g/L）1520.4稍增加血清总T4（TT4g/L）6090100180血清游离T3（FT3ng/L）3.97.4稍增加血清游离T4（FT4ng/L）2040稍增加醛固酮ng/dl2-1040-150雌三醇ng/dl0.07-0.35-25孕酮ng/dl1-257.0-2501,25-(OH)2D3pg/ml
9、10-9020-200第二节 妊娠的生物化学诊断妊娠期胎盘及胎儿-胎盘复合体生成多种激素（孕酮、睾酮、雌激素、hCG、hPL及P-S1G）、多种酶类，它们的含量均随妊娠进展而变动，其中有许多可出现在孕妇体液内。因此测定孕妇血样、尿液及其它体液内这类物质的含量可作为早孕诊断及监护胎盘、胎儿-胎盘复合体功能，了解胎儿宫内发育，成熟及安全的手段一、妊娠的早期诊断临床诊断妊娠：月经变化情况、体检、首次记音、超声和血清hCG检测。hCG变化：停经后开始上升，810周峰值，100KU/L，具体见 P435 表173，确定妊娠的重要标志是血或尿的hCG。一般选用首次晨尿。注意事项：尿中干扰物如蛋白质、药物、
10、细菌、RBC及WBC，可有假阳性。当hCG水平太低时，可出现假阴性，对可疑怀孕者应定期复检。做好阴性与阳性对照，血，尿hCG测定的其它临床价值：双胎妊娠血清hCG值比单胎增加一倍以上，妊娠10周的单胎妊娠妇女血清值为10000-12000ng/ml，而双胎者为20000-40000ng/ml。若孕妇血中hCG水平或连续测定呈下降趋势，如妊娠55-110天时1000ng/ml者预示先兆流产。放射免疫法测定hCG的-亚基（hCG-）能早期发现异常妊娠性hCG-显著,可能为滋养叶细胞疾病。葡萄胎、绒毛膜上皮细胞癌及合体滋养叶细胞坏死、崩解情况。异位妊娠时hCG值低于同期正常妊娠值。（一）、血凝抑制试
11、验和胶乳凝集抑制试验定性试验主要用于诊断早期妊娠、先兆流产预后的判定。稀释试验常用于诊断滋养层细胞肿瘤。浓缩试验是葡萄胎流产后，恶性葡萄胎绒毛瘤化疗或手术后随访治疗结果，了解有否残留病变或复发的重要检查方法，定性试验：玻片法和试管法，2分钟出结果，敏感性差定量方法：免疫放射分析(IRMA)，酶联免疫分析(ELISA)，但检测过程稍长一些（二）、尿液CG定性试条金标法（早早孕试剂）：是最常用的妊娠试验 胶体金标记技术是利用还原剂将氯化金分子聚合成为具有特定大小的胶体金颗粒，被生物学大分子(IgA等)包被后,作为一种特异性的探针, 使HCG与特异性抗HCG抗体结合形成金表双抗体夹心复合物而凝集显色
12、。临床验证准确率达99.8%以上。 胶体金试剂灵敏度25 mIU/ml，能在第一次绝经过后一天检测出阳性的结果。据报道，受精后710天或第一次绝经前的45天，尿液或血清、血浆中的hCG浓度就能达到25 mIU/ml或者更多。 检测结果阴性的可疑受孕者，应在4872小时后收集晨尿重新检测。 与放免法RIA及酶免法EIA的商用试剂比较，阴性和阳性符合率都在99.9%以上（三）、尿CG生物定性法（略）二、异位妊娠的诊断概述：囊胚着床位于子宫体以外时，称为异位妊娠(ectopic pregnancy)。习惯称为宫外孕；着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中
13、，以输卵管妊娠最多见。 异位妊娠是妇产科最常见急症之一；病因：慢性输卵管炎可影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。输卵管发育异常、输卵管绝育术后形成瘘管，均有导致输卵管妊娠的可能。子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。症状：异位妊娠的典型的三联症状：下腹疼痛、阴道流血和子宫附件包块。应早发现、及进终止妊娠。大多数人有停经史，腹痛反复发作，腹部压痛、反跳痛，不规则阴道出血，面色苍白、四肢冰凉，脉搏细快，血压下降。检查：如有典型的症状、体征者，能及时作出诊断，必要时，进行辅助检查。如超声诊断、腹腔镜检查及hCG检验，hCG是简便、快捷，适用急诊，在异位妊娠时其
14、低于同期正常妊娠。第三节 妊娠期的母体疾患母体与胎儿是一个整体，处于应激状态，母体生理学、生物化学状况发生很大变化。一、妊娠期高血压综合征病因：无定论，可能有诱发因素（精神、气温、年龄、肥胖、HP家族史），子宫张力、激素紊乱，某些过敏性反应等；迄今为止，仍为孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一。妊娠期高血压综合征的危害很大，最常见的并发症有胎盘早期剥离、心脏病并发心力衰竭、凝血功能障碍、脑溢血及急性肾功能衰竭、产后血液循环衰竭等。症状：妊娠特有的，在妊娠20周后出现水肿、高血压和蛋白尿、严重者有头痛、头昏、眼花等自觉症状，可有抽搐与昏迷。分轻 中 重型，包括先兆子痫和子痫。HP伴Pr尿(2+4+)
15、抽搐及昏迷。检查：血液粘度,FDP(5-30倍)，AT-III，预测指标：纤维连接蛋白4.0g/L时94发展为先兆子痫。为预防PIH，妊娠5个月开始应按期测血压，检查尿蛋白和体重。一孕妇怀孕已近足月，近几天，她突然感觉时有头晕，眼睛看东西模模糊糊，但自己未加重视。一日，家人发现她牙关紧闭，口、面部肌肉颤动，几秒钟后全身肌肉强直，双手紧握，全身出现剧烈抽动，而且人事不省。大约2分钟后，孕妇停止抽动，神志逐渐清醒，家人遂将其送到医院就诊。经过详细的询问及检查，医生发现孕妇血压很高，尿常规检查示：蛋白+。给予药物治疗后病情得以控制，半天后经剖宫产得到一个健康的孩子。二、妊娠与肝脏疾患（一）、妊娠性脂肪肝病因：不明，肝内脂肪小泡堆积，或脂代谢紊乱（妊娠、摄入过多）。发病1/13000。肝内的脂肪占总重量的5%。当脂肪量超过5%-25%时，可
