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1、心身医学与心身疾病读书笔记2008-07-12 00:25心身医学是将人看作是既有躯体又有脑及心理活动并且和环境密不可分的具有生物属性又有社会属性的双重属性的人，用整体的观念来诊治病人的疾病和促进人类健康的一门学问。心身医学是医学科学的一个分支；是当代医学心理学体系的重要组件之一；是个跨学科的学科；但不是精神医学的分支。早在2000年前中医典籍中即有精辟论述：心者五脏六腑之主也这个很好。悲哀惊恐则心动，心动则五脏六腑皆摇。怒伤肝，喜伤心，悲忧伤肺，思伤脾，恐伤肾。百病皆生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。中医气一论肝气虚则恐，实则怒；心气虚则悲，实则笑不休，甚
2、则癫狂。心身医学的基本概念：有广义和狭义之分。狭义概念：主要指研究心身疾病（简称心身症）即“心理生理疾患”的病因、病理、临床表现，诊治和预防的学科。广义概念：是研究人类同疾病斗争中一切心身相关的现象。涉及医学、生物学、心理学、教育学、社会学等多学科的，其含义非常广泛，是当前国际上引人瞩目的新学科之一。心身医学科学体系确立于20世纪30年代。至今有60年左右的历史。心身医学一词是德国精神医师亨罗斯1818年在讨论市面正式提出的。1935年美国精神病学家、心身医学的开拓者之一邓伯（Dunber）加以采纳，并于1939年出版的美国心身医学杂志上及1944年建立的美国心身医学会中加以推广。心身医学的研
3、究范畴：（不仅仅限于某一器官和系统的疾病本身，也不仅指疾病的病理学）它是研究疾病的倾向性、易患性、疾病的起因、预后、病前躯体和心理方面的前驱性特征，心身相关规律。（在概念、研究范围方面有广义、狭义两种观点，迄今仍有很大分歧）心身医学是从心身相关的基本立场出发，考察人类健康和疾病问题，试图提出“综合整体性医学学科”。其理论基础是“心身相关原理”。所谓心身医学，就是研究精神和躯体相互关系的科学。它是医学科学的一个分支学科。 它的狭义概念，就是研究心身疾病(即心身症)的病因、病理、诊断和防治的学科。心身医学的广义概念，主要是研究人类在健康和疾病中的生物学、心理学和社会学等因素的相互关系。目前，有人提
4、出以行为科学和行为医学来代替心身医学的主张。心身医学早在第一次世界大战以后就建立了完整的体系。近年来，国外对心身医学进行了较为广泛的研究，成立了心身医学专门研究机构，出版了专门性杂志和专著，一些权威性医学杂志，经常有心身医学的专题讨论和介绍。我国医学界，过去由于受了“左”倾路线的干扰，把心身医学视为唯心主义的东西， 多年来没有开展这方面的研究。最近成立了心身医学研究会，开展了心身医学的研究，也取得了一些成果。心身医学、心身疾病、心身障碍、心理生理疾患、心身反应、心身相关、心身问题这些词汇在近20年来已被国内学术界所熟悉，但人们对其各自真实内涵的了解却未必相同。就是说，不同的作者对上述各种概念的
5、认识往往有差异，有时差距还会很大。其原因全在于这些词语涉及了多学科的知识以及历史发展过程的各异性。但是，这些概念却都涉及了医学心理学所关心的一个根本问题，那就是心身之间的相互影响以及这种影响在健康和疾病中或在医学临床中的实际意义。 一、心身医学和心身疾病的一般概念 （一）概念的发展 “心身的”（psychosomatisch 或psychosomatik）一词最早见于德国哲学家和精神病学家Heinroth（1918）的一篇文章中。“心身医学”(psychosomatic medicine)是由Deutsch（1922）提出。而“心身疾病”提出应归功于Halliday，特别是Alexander的
6、大力提倡。长期以来，心身疾病对人类健康构成严重威胁，是造成死亡率升高的主要原因，日益受到医学界的重视。 心身疾病(psychosomatic diseases)或称心理生理疾患(psychophysiological diseases)，是介于躯体疾病与神经症之间的一类疾病。 目前，心身疾病有狭义和广义两种理解。狭义的心身疾病是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，例如原发性高血压、溃疡病。至于心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，则被称为心身障碍(psychosomatic disorders)，例如神经性呕吐、偏头痛。广义的心身疾病就是指心理社会因
7、素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。显然，广义的心身疾病包括了狭义的心身疾病和狭义的心身障碍。顺便指出，心身疾病和心身障碍在目前文献中有时被混合使用。心身疾病和心身障得之间本身也存在交叉和重叠。一些著作中提到的心身障碍有时还会笼统包括一部分心身疾病和一部分神经症，故广义的心身障碍和广义的心身疾病有时几乎是同义语。对此我们不必深究。 心身疾病的概念在临床上一直有所变化，从权威的美国精神性疾病诊断治疗手册（DSM）来看，DSM-（1952）设有“心身疾病”一类；DSM-（1968）更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”，定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”；
8、分类则按累及器官，如哮喘为“心理生理性呼吸系统反应”。DSM-（1980）及DSM-R（1987）均用“影响身体状况的心理因素”分类。诊断标准为：有心理因素引起的躯体症状，心身有时间相关；躯体有器质性变化或明确的病理性过程（如呕吐）；不符合躯体疾病及神经症的诊断。 （二）心身疾病的范围及发病率 Alexander最早提出七种经典的心身疾病是：溃疡病，溃疡性结肠炎，甲状腺机能亢进，局限性肠炎，类风湿性关节炎，原发性高血压及支气管哮喘可以从针灸和物理治疗上写论文，并认为与特定的心理冲突有关。Qurbas则认为冲突是非特异性的，而人格类型则有重要发病意义。现在则认为心理社会因素在各种疾病发生中均有作
9、用。 心身疾病分布于各个系统，种类甚多，主要受植物神经支配的系统与器官。各家的归纳不一，用现代心身医学观点来看，更难概括完全。关于心身疾病的发病率，由于界定的范围不同，所以报道数据差异甚大，国外调查人群中为10-60%；国内的门诊与住院调查，约为13左右。 （三）身心反应躯体疾病的心理后果 在心身疾病的研究中，往往比较注重“心身”的联系。而实际上，躯体疾病也可以成为心理应激原而导致心理反应，即存在着身心反应的问题。这些心理反应不但影响病人的社会生活功能，又可以成为继发的躯体障碍的原因。 躯体疾病对病人感知的影响：其影响程度除了疾病的性质、轻重及病程等因素外；病人的个性特征、年龄、社会角色等也均
10、影响其感知。 躯体疾病引起病人的心理反应包括：自我意识转变；对疾病的理智反应；情绪反应。躯体疾病对病人的心理社会影响分为两种：原发性心理障碍，是指机能障碍引起的心理后果，如视力或听力或运动机能的丧失，任何机能障碍都可对个体心理带来限制，有人以“投石入水”譬喻，石头入水溅起的水花是机体障碍后的功能丧失，水面的层层涟漪则是一系列心理问题；继发性社会后果，是指患病后社会关系改变引起的后果，如患病后与家人的关系，对学习工作的影响等。 不同的躯体疾病可以通过对神经系统的直接、间接作用而影响心理活动。如脑血管意外或心脏并引起的脑缺氧；电解质代谢紊乱导致的心理障碍，如高血钾可致意识障碍和知觉异常；高血钙可致
11、淡漠、幻觉等。 二、心身疾病的发病学机制 心身疾病的发病学机制是目前医学心理学领域亟待深入研究的中心课题之一。就目前的水平而言，有多种理论对此做出自己的解释。这里介绍主要的三种。 （一）心理动力理论 这一理论始终重视潜意识心理冲突在各种心身疾病发生中的作用。 早期，Alexander 认为个体特异的潜意识动力特征，决定了心理冲突引起特定的心身疾病。例如, 哮喘的发作被解释成是试图消除被压抑的矛盾情绪(如与母亲隔离引起的焦虑)或避开危险物，此时病人不是以意识的行为，而是以躯体症状哮喘来表达；溃疡病是由于病人企图得到他人喂食与款待的潜意识欲望被压抑；原发性高血压是由于病人对自己的攻击性决断的潜意识
12、压抑等等。 后来的一些心理动力学学者修正了这种理论。目前认为，潜意识心理冲突是通过植物性神经系统功能活动的改变从而造成某些脆弱器官的病变而致病的。例如心理冲突在迷走神经功能亢进的基础上可造成哮喘、溃疡病等，在交感神经亢进基础上可造成原发性高血压、甲状腺机能亢进等。因而他们认为只要查明致病的潜意识心理冲突即可弄清发病机制。 心理动力理论发病机制的不足是夸大了潜意识的作用。 （二）心理生物学理论 心理生物学发病机制的研究重点包括：有哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。近几十年有关这方面的研究相当活跃，积累的资料也非常丰富，但由于机制的复杂性，至今尚无法完全
13、阐明心理生物学详细发病机制。 根据心理生物学研究，从大体角度来看，心理神经中介途径、心理神经内分泌途径和心理神经免疫学途径是心理社会因素造成心身疾病的三项形态学意义上的心理生理中介机制。由于心理社会因素对不同的人可能产生不同的生物学反应、以及不同生物反应过程涉及不同的器官组织，因而不同的疾病可能存在不同的心理生理中介途径。 心理生物学研究也重视不同种类的心理社会因素，如紧张劳动和抑郁情绪，可能产生的的不同心身反应过程。这方面也有许多研究成果，因而不同心身疾病的发生也可能与特定的心理社会因素有关。 心理生物学理论还重视心理社会因素在不同遗传素质个体上的致病性的差异，例如，有证据证明，高胃蛋白酶原
14、血症的个体在心理因素作用下更可能产生消化性溃疡，从而确认个体素质上的易感性在疾病发生中的重要作用。 （三）学习理论 行为学习理论对于心身疾病发病机理的解释是，某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，如情绪紧张、呼吸加快、血压升高等，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来而演变成为症状和疾病。紧张性头痛、过度换气综合征、高血压等心身疾病症状的形成，都可以此做出解释。 行为学习理论对疾病发生原理的理解，虽然缺乏更多的微观研究的证据，但对于指导心身疾病的治疗工作已显得越来越有意义。三、心身疾病的诊断与防治原则 （一）诊断原则 心身疾
15、病诊断要点 明确的躯体症状； 寻找心理社会因素并明确其与躯体症状的时间关系； 排除躯体疾病和神经症的诊断。 心身疾病诊断程序 (l)病史采集：除与临床各科病史采集相同外，还应注意收集病人心理社会方面的有关材料，例如心理发展情况、个性或行为特点、社会生活事件以及人际关系、家庭支持等，从中初步寻找与心身疾病发生发展有关的一些因素。 (2)体格检查：与临床各科体检相同，但要注意体检时病人的心理行为反应方式，有时可以从病人对待体检的特殊反应方式中找出其心理素质上的某些特点，例如是否过分敏感、拘谨等。 (3)心理学检查：对于初步疑为心身疾病者，应结合病史材料，采用交谈、座谈、行为观察、心理测量直至使用必
16、要的心理生物学检查方法，对其进行较系统的医学心理学检查，以确定心理社会因素的性质、内容和在疾病发生、发展、恶化和好转中的作用。(4)综合分析：根据以上程序中收集的材料，结合心身疾病的基本理论，对是否心身疾病、何种心身疾病、由哪些心理社会因素在其中起主要作用和可能的作用机制等问题作出恰当的估计。（二）心身疾病的治疗原则 心、身同治原则 心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。 对于急性发病而又躯体症状严重的病人，应以躯体对症治疗为主，辅之以心理治疗。例如对于急性心肌梗塞病人，综合的生物性救助措施是解决问题的关键，同时也应对那些有严重焦虑和恐惧反应的病人实施床前心理指导；又如对于过度换气综合征病人，在症
