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1、2013年医保知识宣传学习熊玲熙 我院是刚成立的医院 医保定点也在申报中 由于已执行全民医保 大重庆的职工医保和城乡居民医保也在2012年11月实现全市联网 所以我们必须认真掌握医保政策 按医保要求 认真对待每一位医保病人 大重庆有上千家医院 参保人员可以自由选择定点医院看病 因此我们要提高医疗和服务质量 合理收费 争取更多的病人 只有让医务人员更多的了解和掌握医保政策 尽可能的减少错误 将违规行为处理在萌发之初 少缴 学费 医保政策 规定 文件 协议很复杂 临床医护人员要全面掌握难度较大 希望能通过本次学习 让大家有所收获 一 起付线 门槛费 什么叫起付线 进入医保报销范围 减去一定金额不参
2、与报销的金额 这个金额叫起付线 一级医保的起付线是200元 二级医院的起付线是440元 三级医院的起付线是880元 我院是二级医院 起付线是440元 特病门诊一年一次起付线 不管有几种特病 办了特病的病人住院 每年只有一次起付线 第二次住院就不再收起付线 但到上级医院住院 必须补足上级医院的起付线 普通病人在我院住院 第一次住院起付线440元 以后每次住院起付线递减10 40元 最低不能少于260元 值得注意的是 在一 二级医院住院后 再到三级医院住院的 要补齐三级医院的起付线880元 结算办法 医保病人在门诊交费或住院结账时 只承担自己该付的部分 该报销的部分由医院垫付 每月与医保中心结算
3、由于医保与病人结算是实时结算 医保与医院是每月结算一次 因此 医院违反医保政策和规定造成的经济损失只能由医院承担 说明白点结算谁违规谁承担 二 门诊普病 医保不支付 只有公务员 包括享受公务员待遇的部分单位的职工参照执行 补贴 在职职工符合医保的门诊费用在800 1500元之间 补助85 退休或厅局级在人员符合医保的门诊费用在800 1800元之间 补助90 特病门诊 特病病种 1 恶性肿瘤的放疗 化疗 镇痛治疗 2 肾功能衰竭病人的透析3 器官移植后 肾脏 心脏瓣膜 造血干细胞 肝脏移植术 的抗排异治疗 4 糖尿病1型 2型 其并发症有 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病周围神经病变 糖尿
4、病足 四种 5 系统性红斑狼疮6 高血压 1级高血压中危和很高危 2级高血压 3级高血压 其并发症有 高血压性心脏病 高血压肾病 高血压眼病 三种 7 冠心病8 风湿性心脏病9 脑血管意外后遗症 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血后遗症 10 支气管哮喘 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病11 肝硬化 失代偿期 12 慢性再生障碍性贫血13 精神分裂症 心境障碍 抑郁躁狂症 偏执性精神障碍14 结核病 15 血友病16 55岁以上重度前列腺增生17 类风湿性关节炎 其并发症有 血管炎 肺间质病变 周围神经病变 骨质疏松 18 帕金森病19 骨髓增殖性疾病 真性红细胞增多症 原发性血小板增
5、多症 原发性骨髓纤维化症 20 肌萎缩侧索硬化症21 丙型肝炎 统筹支付 起付线440元以上 除恶性肿瘤放化疗镇痛诊疗 肾衰透析治疗 器官移植后排异治疗按90 支付外 只限于西南医院 大坪医院 新桥医院 重医一院 其余按80 支付 公务员补贴 目录内个人负担的费用补助50 四 门诊医保应注意的问题 1 医保病人就诊要出示医保证 特病证 医保病历 要用专用处方 2 门诊处方量 门诊常见病不超过5天 急性病不超过3天 慢性病不超过14天 特殊疾病不超过30天 并做好特病处方病历记录 开药前一定要看病历 看前面医生的记录量 本月是否开足了量 开药一定要在病历上写清楚药品名称 剂型 数量 用法等 因为
6、医保中心与医院是网上结算 医保中心在每月与医院结算时 是统计这个病人一个自然月的用药量是否超量 如果超过常规用量 多的药品费用就不支付 五 住院 一 统筹支付 就是由医保支付 在职职工除去自费部分 再减起付线后乘以87 为报销金额 退休职工除去自费部分 再减起付线后乘以95 为报销金额 公务员补贴 起付线以下部分补助50 起付线 最高支付限额部分 在职人员补助85 退休或厅局级在职人员补助90 二 大额医疗 符合医保的费用 统筹支付超过32000元以上至50万元以内的部分由大额医疗保险支付 医保属性分为A B C或甲 乙 丙类 甲 类费用一般情况 直接参与报销 甲类超标 即医保结算认定标准低于
7、收费标准 超出部分病人自付 如床位费 医保认定普通床位费20元 日 部分检验项目因为操作方法不同 收费价格不同 但医保只认最低的方法 因其他方法加收的部分为超标费 如 乙型肝炎DNA测定40元 属甲类 进入医保 如果是用PCR荧光定量法应该加收60元 共计100元 但是进入医保的还是只有40元 多的60元为甲类超标 是病人自付 限额支付类 高值耗材和内置材料为限额内的费用按比例支付 超出部分由病人自付 如疝气补片 医保限价1400元 超出部分也是限额超标 病人自付 C 乙 类费用诊疗项目病人要先自付20 药品病人要先自付10 后 剩余部分按比例支付 B 丙 类费用 全自费 预交费 住院病人都应
8、交预交费 按病情 病种原则上按预计发生费用的30 50 预收 需要申报审批的项目 1 ICU超7天 病人因病情需要连续住ICU时间超过7天 需写情况说明报医保中心备案 否则医保不予支付 2 单价在1000元以上的检查 材料 特别是骨科 心内科的内置材料等 应在事前申报 急诊抢救除外 申报时需要写清楚材料名称 型号 并附中文说明书 3 血液制品 白蛋白 抢救用并符合相应指标的医保可支付 支持治疗应先告知病人或家属是自费并签字认可 一般情况应事前申报 急诊抢救应在三个工作日补报 医保属性分为A B C或甲 乙 丙类 甲 类费用一般情况 直接参与报销 甲类超标 即医保结算认定标准低于收费标准 超出部
9、分病人自付 如床位费 医保认定普通床位费20元 日 部分检验项目因为操作方法不同 收费价格不同 但医保只认最低的方法 因其他方法加收的部分为超标费 如 乙型肝炎DNA测定40元 属甲类 进入医保 如果是用PCR荧光定量法应该加收60元 共计100元 但是进入医保的还是只有40元 多的60元为甲类超标 是病人自付 限额支付类 高值耗材和内置材料为限额内的费用按比例支付 超出部分由病人自付 如疝气补片 医保限价1400元 超出部分也是限额超标 病人自付 C 乙 类费用诊疗项目病人要先自付20 药品病人要先自付10 后 剩余部分按比例支付 B 丙 类费用 全自费 预交费 住院病人都应交预交费 按病情
10、 病种原则上按预计发生费用的30 50 预收 需要申报审批的项目 1 ICU超7天 病人因病情需要连续住ICU时间超过7天 需写情况说明报医保中心备案 否则医保不予支付 2 单价在1000元以上的检查 材料 特别是骨科 心内科的内置材料等 应在事前申报 急诊抢救除外 申报时需要写清楚材料名称 型号 并附中文说明书 3 血液制品 白蛋白 抢救用并符合相应指标的医保可支付 支持治疗应先告知病人或家属是自费并签字认可 一般情况应事前申报 急诊抢救应在三个工作日补报 输血 需申请表 近期肝功报告 白蛋白低于30克 血图报告 血红蛋白低于7克 术中输血需附麻醉记录 大出血抢救用血需附抢救记录 输白细胞
11、血小板等成分血为自费 输白蛋白 需申请表 近期肝功报告 白蛋白低于30克 支持治疗不预报销 住院管理中应注意的问题 1 不属于医保支付的常见病种 自杀 服毒 酗酒 打架斗殴 刑事纠纷 交通事故 医疗事故 责任事故受伤 工伤 美容 性病 保胎 不孕症等 2 生育合并症病人 要注意哪些是可以在医保中支付的 哪些应该在生育保险中支付 如果是有生育指标的 发生宫外孕 应由生育报销报销 无生育指标的要结婚证 各区有一些政策不同 3 外伤病人 首诊病历或入院录中一定要注明受伤原因 受伤时间 受伤地点 如果见义勇为 劝架 猫狗咬伤等 无法找到责任人的 要派出所报案回执或派出所 街道居委会 出证明 并留存于病
12、历中 4 挂床住院 是指医保病人住院期间 未经医院同意擅自离院 晚上10点以后不在病房或累计离院时间一周内超过24小时 病人请假离院必须有请假手续 离院 返回时间等记录 5 冒名住院 冒名住院是很严重的违规行为 所以临床医务人员要注意核对病人身份 一旦发现可疑及时报告 6 串换项目 医院传输至医保网络的数据与医院HIS系统数据或病历记录和参保人员实际使用的 医保用品 诊疗项目之间存在不一致的行为 串换行为未造成医保基金损失的 限期整改 造成医保基金损失的 医院支付5倍违约金 违规费用较高的 给予中止协议1 6个月 7 知情同意书 要重视病人知情权 注意沟通 自费和部分自费的诊疗项目 材料 目录
13、外用品和乙类药品等 使用前必须经病人或家属同意 自费药品要使用非医保处方并请病人或家属在知情同意书上签字 并留存病历中 8 出院证 病人出院时要开具出院证到医保办办理出院手续 出院证上的诊断一定要写全 主要诊断 次要诊断都要写 这关系到住院期间的检查 诊疗是否合理 9 出院带药 原则上只能带第一诊断的药品 药品数量不超过5种 并且不能带注射药物 同类的药品不能超过2种 一般不超过7天的量 第一诊断是特病的 特病药品量不超过14天 所有的药品必须上医嘱 不能只写出院带药 10 医保病人的费用 必须要清楚 明细 特别住院不能乱收费 对待医保病人必须耐心 有时病人可能对医保政策有意见 而将气发在医院
14、 我们一定要多解释 多关心 多理解 医保病人的病历一定要记录清楚 任何检查 治疗 用药都必须有医嘱和记录 床位费 诊查费 护理费要与住院天数相符 原则上应少于住院天数 今天有治疗的应明日出院 或当天只记半天的床位费 住院病人必须打一日清单11 收治医保住院病人 医生应做到5W管理 1W 为什么收治该医保病人入院 人证卡是否核对 是否达到住院标准等 2W 为什么做出疾病诊断 疾病诊断的依据是否明确和充分 3W 为什么做这些检查 检查所依照的症状和体征是否充分 4W 为什么做这些治疗 做出治疗依据是否充分 包括用药 手术 理疗等 5W 为什么要收这些费用 是否做了所收费用的相应事项 该收费是否有依
15、据12 项目结算协议指标 按二级医院指标 平均住院费是医保住院病人的总费用之和 除以医保住院人次 也就是人均数 项目结算协议中 二级医院是4000元 药品比例 药品费占住院医疗总费用比例 52 特殊检查平均阳性率 75 平均住院天数 13天 目录外医疗费占住院医疗总费用的比例 7 城乡居民医保 一 参保部分 参保时间 每年9月1日至12月20日 中小学生9月1日至10月30日 参保地点 户籍所在地的街镇和居 村 委会 中小学生在就读的学校参保 参保人员 1 户籍在我区的农村 城镇居民2 在我区高校 中小学就读的学生及少年儿童 中途参保 错过正常参保缴费期的居民 可在当年全额缴费 包括政府财政补
16、助部分 参保批准90天后方可使用 新生儿落地参保 新生儿母亲当年已参加居民医保 新生儿可自出生之日起自动纳入参保 随母亲享受居民医保待遇 出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算 直至最高封顶线 错过参保缴费时间的新生儿也可在出生3个月内全额缴费纳入当年费用 不享受政府财政补助 独立参保 享受未成年人待遇 从出生之日起享受医保待遇 出生3个月后参保的 按中途参保办理 二 参保待遇 普通门诊参保人无论一档或二档参保 2013年均在其社保卡中注入资金60元 人 年 当年未使用或有余额的 可跨年度转入次年使用 对未连续参保缴费的居民 从未连续缴费的当年起 将其社会保障卡中未使用或余额资金划入合作医疗统筹基金中 不再结转使用 重新参保后 再按以上规定办理 产前检查门诊符合计划生育政策的门诊产前检查限额报销100元 特殊疾病门诊重大疾病病种 1 血友病2 再生障碍性贫血3 恶性肿瘤的放疗 化疗和晚期的镇痛肿瘤 4 肾功能衰竭的门诊透析治疗 肾脏 肝脏 心脏瓣膜 造血干细胞移植术后的抗排异治疗 5 严重多器官衰竭 心 肝 肺 脑 肾 6 艾滋病机会性感染7 唇颚裂 8 儿童先天性心脏病9 儿童白
