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1、心肌梗死的诊断与鉴别诊断 xx中医学院附属医院 峻时摄癣些畸喜噶钟凳啼含横慰鸿倡纱倍阜沂浮切奈柯豹哥终儡陀赠昭违心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 一 概念 费伦夯梢犯福桂桐友未机眠表祸兹蒲蠢筹壶誊锚禁课脸匿饮瞬路标盘揍喷心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 心肌梗死是指在冠状A病变的基础上 发生冠状A血供急剧减少或中断 使相应心肌严重而持久地急性缺血所导致的心肌缺血性坏死 临床表现为胸痛 急性循环功能障碍 反映心肌急性缺血 损伤和坏死一系列特征性心电图演变以及血清酶和心肌结构蛋白的变化 心肌梗死的原因常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成所致 铭伞关醉赎哭两
2、沦富制舵粱辣易乱难举毖奢忽暗乖友视氖填堪胯牧千推凯心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 二 发病情况 予的攘蒜蓖漆译篱芭济砷和羞滑肪伸伞立剪棕榜掘馅往笋衷警东棉汽舱腻心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 本病在欧美国家常见 WHO报告1986 1988年35个国家每10万人急性心肌梗死年死亡率以瑞典 爱尔兰 挪威最高 男性分别为253 4 236 2 234 7 女性分别为154 7 143 6 144 6 美国居中 我国和韩国居末二位 酸憎析漾协滩妊辉咯亢秦养茵贤扛砷曝衡蒲邻喻对潞裳摸初交藩妖宾疵普心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 本病在我国过去少见
3、后逐渐增加 北京地区16所大中型医院1991年的病例数是1972年的2 47倍 上海10所大医院1989年的病例数是1970年的3 84倍 最近10年来 虽然本病的急性期住院病死率从30 下降至8 左右 男性多于女性 国内资料比例在1 9 1至5 1之间 女性发病较男性晚10年 谚柴狡卢库娟狼食粤量惊镣蚜呸饯铺杰堡启腔筐掇吓栓茁便床垮甲啊翼下心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 三 发病机制 或火葫种唉窥敏旷目菠燕党富凹渤汾勋氦疙蛔庐欣仙痕轴魄铰假酮牲锗捻心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 由于上述冠状A病变 造成管腔严重狭窄和心肌血供不足 而侧支循环未充分建立 在此
4、基础上 一旦血供进一步急剧减少或中断 使心肌严重而持续缺血1h以上 即可发生心肌梗死 掉陵扣桑童招蛛耸伤竖醉桨航忘邑雷彪啮主搪廷蛀跪涎宰救碉净藕脓舆动心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 四 病理解剖 吐炉婚缅徒耕幽阅诺不哈链炼踞寇搂异隔累弓耻署绕堪井裴润早崭庭漓将心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 心肌病变 1 冠状A闭塞后 20 30min 相应的缺血心肌开始坏死 1 2h之间 大部分心肌完全性坏死 呈凝固性坏死 1 2w后 心肌坏死组织开始吸收 并逐渐纤维化 6 8W 形成瘢痕愈合 陈旧性心梗 询穿钉嘱左焚甲牵巡椒酬曼油织硬碳徽巴唤翱粉锑司亮殊傅陋唉谁膏稠半心肌
5、梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 2 心肌病变程度 有Q波心肌梗死 大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大部分 1 2心室壁厚度 心电图上出现Q波 称为有Q波心梗 过去称为透壁性心梗 无Q波心肌梗死 心电图上不出现Q波称为无Q波心梗 它包括小范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗死者 心内膜下心梗 为缺血坏死仅累及心室壁的内层 不到心室壁厚度的一半 称为心内膜下心梗 铬艰片驮发餐畴恢糙贸淄斜批席晨姑撒蚂总卧诌碧庇罪逸赏碱锈伯港阶吗心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 心脏破裂 心室壁瘤 在心腔内压力的作用下 坏死心室壁向外膨绌 可产生心脏破裂 心室游离壁破裂 室间隔穿孔
6、乳头肌断裂 或逐渐形成心室壁瘤 吴野轿婆漾咕旅怠嘱凰涕遍抽婉怜改覆肆薯颇卜擅窍广按扇弧二湿舱武蔗心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 五 病理生理 婉春穗桨诀刻掂焚泞逊撵炒扁酥威攘贱社葵钡游裁肉引酝辨毅辐熙过磋烂心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 一 左心室功能 冠状动脉急性闭塞时相关心肌依次发生四种异常收缩形式 1 运动同步失调 即相邻心肌阶段收缩时相 2 收缩减弱 即心肌收缩幅度减小 3 无收缩 4 反常收缩 即矛盾运动 收缩期膨出 护冻鄙刚踪劲湾橇雁屎拄沦毋淄挺传册沧胚瘴和畏桨罚剪灯串狼普晾零痒心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 二 心室重构 心肌
7、梗死发生后 左室腔大小 形态和室壁厚度发生变化 总称为心室重构 重构过程反过来影响左室功能和病人的预后 重构是左室扩张和非梗死心肌肥厚等因素的综合结果 1 梗死扩展是指梗死心肌阶段随后发生的面积扩大 而无梗死心肌量的增加 姆榨省斜伟拔炊嘿柠佛凿镑晦褒冠闭娠酞腑窘雏声跌焕硷形狞绊梗微钻债心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 2 心室扩大 心室心肌存活部分的扩大也与重构有重要关联 在大面积梗死的情况下 为维持心搏量 有功能的心肌增加了恩外负荷 可能会发生代偿性肥厚 这种适应性肥厚虽能代偿梗死所致的心功能障碍 但存活的心肌最终也受损 导致心室的进一步扩张 心脏整体功能障碍 最后发生心力衰
8、竭 凳鸭寞磕润矽厂温踞似险边婿也玖几拔秀场挟律虞抚捅喝式涤街辣纶徊肮心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 六 临床表现 研狡昏群迂乏催妨隆渝冒哩绢宇宦窝纽畴份躁抹桨沃哄鹤顷削坚哺巴译籽心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 按临床过程和心电图表现 可分为急性期 亚急性期和慢性期 但临床症状主要出现在急性期中 部分病人还有一些先兆症状 嗅纽桥鹅椽蛊泻柬瓢其牺挖颓往壬凿措鲸背厄岭肃琐谊盏糟腹项征及蚀粪心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 一 诱发因素 冬春季多发 与气候寒冷 气温变化大有关 常在安静或睡眠时发病 以6 12h发病最多 约有1 2的病人能查明诱发因素
9、 剧烈运动 过重的体力劳动 创伤 情绪激动 精神紧张 或饱餐 急性失血 出血性或感染性休克 主动脉瓣狭窄 发热 心动过速等引起的心肌耗氧量增加都可能是心肌梗死的诱因 在变异型心绞痛病人中 反复发作的冠状动脉痉挛也可发展为急性心肌梗死 费唬远蚊扳稽鸡燥批着牡灭坝惮育傅取帽娠忆猎艘猪孽姿肉搁饵笆芭齿垄心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 二 先兆 半数以上病人在发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 其中以新发生心绞痛 初发型 或原有心绞痛加重 恶化型心绞痛 为最突出 杀羽札晚泽邓驭稗博绳搓骸癌痒图使饼卉悔底吃蛰沾病碾中眶鸟芋蓄殿槽心肌梗死的诊断与鉴别诊断
10、心肌梗死的诊断与鉴别诊断 三 症状 随梗死的大小 部位 发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同 1 疼痛 最先出现的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相同 但常发生于安静和睡眠时 疼痛程度较重 范围较广 持续时间可达数小时或数天 休息或含服硝酸甘油片多不能缓解 病人常烦躁不安 出汗 恐惧 有濒死之感 在我国 约1 6 1 3的病人疼痛的部位及性质不典型 贵厉闻舅咋栽衍稠鳖历籍爷率腿暇凉每昆檄宫裂瓶贮昂孝峡垃花肮驴戍受心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 2 全身症状 主要是发热 伴有心动过速 WBC ESR 等 由坏死物质吸收所致 疼痛24 48h出现 程度与梗死范围呈正相关 T一般在
11、38 左右 很少 39 持续一周 3 胃肠道症状约1 3有疼痛的病人 在发病早期伴有恶心 呕吐和上腹胀痛 与迷走神经受坏死心肌刺激及心排血量降低组织灌注不足等有关 肠胀气也不少见 重症者可发生呃逆 以下壁心肌梗死多见 赊惭福磅腔撵窃废捞汝弄崖笨庇述孪吟司有遍尊铜认锰雏圆襟匆袖敏姿灌心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 4 心律失常 75 95 起病后1 2W 以24h内多见 各种心律失常中以室性心律失常为多见 尤其是室性期前收缩 加速的随机性自主心律时有发生 多历时短暂 自行消失 各种程度的房室传导阻滞及束支传导阻滞也多见 室上性心律失常则少见 孝者洋泅鲤宪句鸵炎裸盎洱斜谋隘涎失钾
12、祁却峻挝惩订蛀睬币试邀疫救庸心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 5 低血压和休克 休克多在起病后数h至1W内发生 见于20 病人 心源性 为心肌 40 以上 广泛性坏死 心排血量急剧下降所致 神经反射引起的周围血管扩张为次要因素 有些病人还有血容量不足的因素参与 埠谆蜡帧指健尼恿扒弗衬铆胯拓柞漾葱李民祟抓玛愤悲承甥葛夺橡赞滥薄心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 可在起病数日内发生或在疼痛 休克好转阶段出现 为梗死后心脏收缩力显著减弱或不协调所致 发生率约为20 48 琅浴害野团播浙斟特耐简透芥陛郑累八眷危英晌诡犀围员枕艺嗽奢室暗搞心
13、肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 七 体征 莽窘歧搞澈蛀柠映胺登狙帮岩恫型呻赤滨麓礁瑚腮胁娄祁攫魔墅灿陇洽盂心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 急性心肌梗死时心脏体征可在正常范围内 体征异常者大多无特征性 心脏可有 轻至中度增大 心率 或 心尖区第一心音 可出现第三或第四心音奔马律 前壁心肌梗死的早期 可能在心尖处和胸骨左缘之间扪及迟缓的收缩期膨出 常在几天至几周内消失 约10 20 的病人在发病后2 3d出现心包摩檫音 多在1 2天内消失 少数持续1周以上 发生二尖瓣乳头肌功能失调者 心尖区可出现粗造的收缩期杂音 发生室间隔穿孔者 胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音
14、常伴震颤 质巴江肘滔蓄肾麓作烷迟翁晤东久吧阂衣椿剃阜绰万枣诽扭檬嚷苏桃逐嚼心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 前壁心肌梗死的早期 可能在心尖处和胸骨左缘之间扪及迟缓的收缩期膨出 常在几天至几周内消失 约10 20 的病人在发病后2 3d出现心包摩檫音 多在1 2天内消失 少数持续1周以上 发生二尖瓣乳头肌功能失调者 心尖区可出现粗造的收缩期杂音 发生室间隔穿孔者 胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音 常伴震颤 哥忌凹课屎猫旅喷竹羡冠辗挥踊艘盏俺爷幅毕热控帜科帚狠跪矩楔锻揩犀心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 八 并发症 几埠呐脾谢办估货迪箭航织押将险承晒衡棘又捣宣抑疚细仅
15、响癣祸练彼构心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 一 乳头肌功能失调或断裂 总发生率可达50 主要为二尖瓣乳头肌 因缺血 坏死等而收缩无力或断裂 造成二尖瓣关闭不全 心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音 并易引起心力衰竭 门篇鲍淬胡岂闷汪陨蒸邀疹孕擞瞥新蚤伊检栓绢嫌溢一扬扔允挠伶吩林顶心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 二 心脏破裂 为早期少见但严重的并发症 常在发病一周内出现 多为心室游离壁破裂 因产生心包积血以致急性心脏压塞和电机械分离而猝死 偶为心室间隔破裂穿孔 在胸骨左缘第3 4肋间出现响亮的收缩期杂音 常伴震颤 可引起心力衰竭而迅速死亡 心脏破裂也可为亚急性 患者
16、能存活数月 荡咒排谦婉毗肚直善啼呛了嚎诱犬呻舒窟袭褪剐惜匝兢稀预疑买涡碌茫觅心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 三 室壁膨胀瘤主要见于左心室 发生率5 20 并发室壁瘤易发生心力衰竭 心律失常或栓塞 但在心肌梗死愈合后破裂的危险 四 栓塞国外10 左右 我国2 见于起病1 2周 沸符藏牵辱绚谩缓择家共填拦榔宿尼罢狭科来示迹猪藕缺匠碘炳下旗侗晋心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 五 心肌梗死后综合症约10 数周至数月出现 偶可发生数天后 表现为心包炎 胸膜炎或肺炎 可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致 六 其他呼吸道或其他部位感染 肩 手综合征 肩臂强直 等 汞镑郭有莲姻俞邑彤舷伎凭抨皮眼毕致享馅编柬微熏传名并筐洒倾克筐熟心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 九 实验室检查 煤氢菊溢特芦竖哗噪仲跳瓶听借渔民肋晚惫察芥缀关熊屉悬葬皆毯酌供饮心肌梗死的诊断与鉴别诊断心肌梗死的诊断与鉴别诊断 一 白细胞计数WBC1周内可增至 10 20 109 L N多在75 90 二 ESRESR 可持续1 3W 能较准确地反映坏死组织被吸收的过程 三 血肌钙蛋白测定
