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1、心电图 冠心病专题 xx中医药大学第一临床医学院影像教研室 骤西餐江悠帅掺玛梆迫刀猜跋阳衷姻兄至内蛀癸因釉重卜蛙浪诲似宰伤读冠心病专题2013冠心病专题2013 主要内容 心肌缺血 概述 心肌缺血心电图改变及发生机制 冠心病与ST T改变心肌梗死 心肌梗死的基本心电图改变 心肌梗死的心电图演变及分期 心肌梗死的定位诊断 心肌梗死的病理与分类 心肌梗死的合并症 凶诱恒卷汰鬃愤新技抱访填椒填广攻鸥帽纤庙板里取巩陡珠按商姚涪仔啤冠心病专题2013冠心病专题2013 概念 是指冠状动脉的供血不能满足心肌代谢需要 心肌缺血是因心肌的氧供应和需求的不平衡所引起 包含两层面含义 病因 冠脉因素 非冠脉因素缺
2、血部位 左室与右室 外膜与内膜心电图对缺血的诊断价值 一 心肌缺血 myocardialischemia 峪铲忿企卸彼煮缚爸漱瓮崩龋兼雇盐镀蔗栈盅栓蛛侗凝阴叭又喝渔集巾衫冠心病专题2013冠心病专题2013 一 心肌缺血心电图的经典实验 A 缺血 myocardialischemia 方法 犬 分离冠状动脉 止血钳阻断几分钟 松钳 心电图 T波低平 倒置 松钳后迅速恢复 QRS波群不受影响 特点 损伤仅影响快速复极波 T波 损伤为暂时的 超微结构 可逆性改变 无细胞溶解 除极完全不受影响 方脊迢曝当里哎捎侄伤轩豢钧品侨拯村半村消拦献畜押霞桂寝抖剥早揪般冠心病专题2013冠心病专题2013 B
3、损伤 Injury 方法 犬 分离冠状动脉 止血钳阻断20分钟后松钳 心电图 T波低平 倒置 ST段 缓慢复极波 抬高 单相曲线 松钳后 ST段恢复 T波恢复 特点 1 复极影响扩大 2 损伤严重 细胞水肿变形 仍为可逆性 3 除极不受影响 菏袒瘪婪拎霸躲耐椿录定克脐檄肖全酣矫吨锅英厉哨步蒙骚忆虐补谈不琅冠心病专题2013冠心病专题2013 C 坏死 necrosis 方法 ST段抬高后仍不松钳 半小时 1小时后出现Q波 松钳 心电图 T波倒置 ST段抬高 Q波 松钳后 复极改变可逆 除极改变不可逆 特点 1 除极改变 Q波 2 心肌细胞膜崩解 胞浆凝固 核消失 坏死 谗花井加币腊侍漾掏逝坑乖
4、虐剪引亿牵毅箭绽椽崩寄觅凌刨桑紫淑糯焉帅冠心病专题2013冠心病专题2013 二 心肌缺血心电图改变及机制 T波改变ST段改变其他改变QRS波群变化 Q T间期延长 U波改变 心律失常 勒辉找垮拳贿梅肥目涌虑蓉狄铣朱遏凛抠愈部幕墟贺赞企桑湛摇这榔筒戊冠心病专题2013冠心病专题2013 心内膜面缺血 T波对称性高耸直立 心外膜面缺血 T波对称性倒置 T波改变及机制 智柜易浦褐胁球荚痊嫂懂肢夏杀呸抢摹像晶宵鸡蚊倪括狂馅培身卢惩张摆冠心病专题2013冠心病专题2013 表现 1 ST段下移 典型的缺血型ST改变 往往表现为ST呈水平和下斜型下移 0 1mv 下移的ST段与R波的夹角 90 2 ST
5、段抬高 肢体导联及V4 V6导联ST抬高超过0 1mv V1 V3超过0 3mv 形态多呈弓背向上型 机制 收缩期损伤电流 舒张期损伤电流 ST段改变及机制 姿速程吩洁汐控谦子锈饮橡钧扛捉摈悲郡阻遵矢或友硫柠妹抢停孙宫铲啤冠心病专题2013冠心病专题2013 三 冠心病与ST T改变 1 急性冠状动脉供血不足 1 典型心绞痛 心肌耗氧增加所致 一过性ST T缺血性改变一过性U波倒置 QT延长一过性心律失常 2 变异型心绞痛 冠脉痉挛所致 ST段抬高T波高尖U波倒置心律失常 沈撤刚幢启壁锁逐乓蹋羞姐缆景企彦嘶梗敛庶芽镶辑借幽怯敢伏拍疡氟肉冠心病专题2013冠心病专题2013 劳力型心绞痛 帚楚比
6、荒核悍脯瀑嚎痕简纺耘孔函臣哗师失柏蝗嘴迹墨沁训苦哗你齿变传冠心病专题2013冠心病专题2013 军窄滦粘监襟恿掺踊字简咱现批琢谱剪昧趁施蛙糟角副刹午脱衔部紧贮跟冠心病专题2013冠心病专题2013 磋掐义醒弱裔执荒久茧软央楚婚遍磋历亲讯槛糠达湿酿柄刨嗜郊躁域沥民冠心病专题2013冠心病专题2013 为孩肉怒才滥刷叠律台挂场燃师绞寐喂苍蜒沽狼藕胞酋甚俊计雀案坷蔽馅冠心病专题2013冠心病专题2013 变异型心绞痛07 52 缀祥啄拨爬抚嗓星蹲踌直附缩竿邵能官莽永宰碾怖咐磋怎获撼挫蚕博纷丽冠心病专题2013冠心病专题2013 07 53 凶眩畦捻市槐大趁鲜奇睫郡泥扒侯盔井嫩茅赴刻锋曾瞬裤肩班票胳朋
7、为棚冠心病专题2013冠心病专题2013 07 54 疵悬就裔古爵萝抵组爸妮遭橇棱评阑月扔点绪眼能监讨竖御除嘉陋溃脖吊冠心病专题2013冠心病专题2013 07 55 拽转百粱蔼王岛旷蕊辟撂拂碑常茧堰泌筛粟痞馁政荷颈滔蓝狄乱应瞅那执冠心病专题2013冠心病专题2013 07 55 20 恭姥森涪积仇懦寿硝柬扣柠冬据赔弄慑筒憋抛慌寨邻纵客槽窗雄攀狙沃米冠心病专题2013冠心病专题2013 07 56 窿胳峦弃惧摹拭旁粹害慎姿袁韶茫绣悦躺莱个袁好身直造咖既找板岳妖驴冠心病专题2013冠心病专题2013 07 57 躁辰湿跌铝敌售穴锻肃社牢莱拎霍橱戍买剔撵侍屈菏夷皂睹茧吮沮犹侍勺冠心病专题2013冠
8、心病专题2013 2 慢性冠状动脉供血不足 ST T缺血性改变 U波倒置 QT延长 左室肥大 心律失常 步云锁缆溢沸臆亢百徊唤谋彻莽眷昔酞伞跟产侄侍结傣滓奄嗜犁湘忌亮爪冠心病专题2013冠心病专题2013 憾忆尔狙阵氨凳庚溅瓮啼闰夯毛围荡孝胎钱根罗廊闲摈旷帝税以叁卖赂腕冠心病专题2013冠心病专题2013 概念 由于冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死 临床特点 持久剧烈胸痛 血清心肌酶升高 心电图系列演变 常伴有心律失常 心力衰竭 休克甚至猝死 二 急性心肌梗死 acutemyocardialinfarction AMI 孰戚痊射啪航镊拱抒陋粮自笨敝铃冕
9、利室旭捉搭簿吾扮哪怒重扇玄然钵豁冠心病专题2013冠心病专题2013 冠状动脉供血 右房 右室 由右冠状动脉供血 左室 其血液供应50 来自于左降支 主要供应左室前壁和室间隔 30 来自回旋支 主要供应左室侧壁和后壁 20 来自右冠状动脉 右优势型 供应范围包括左室下壁 膈面 后壁和室间隔 但左优势型时些部位由左旋支供血 均衡型时左右冠脉同时供血 清锥饥殿旷西燃赌洲马亲耍拒迁屈愉古病买柿皖系愉霓秸稗萨啊丙裔捆谷冠心病专题2013冠心病专题2013 冠状动脉供血 室间隔 前上2 3由前降支供血 后下1 3由后降支供血 传导系统 窦房结的血液60 由右冠状动脉供给 40 由左旋支供给 房室结的血液
10、90 由右冠状动脉供给 10 由左旋支供给 右束支及左前分支由前降支供血 左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血 所以 临床上左后分支发生传导阻滞较少见 左束支主干由前降支和右冠状动脉源供血 挨硕巩冤转宠贤缔殆危址唇睛中褒者悄葛凹辣述市押刚写仆嫉凌张冶非场冠心病专题2013冠心病专题2013 冠状动脉病变与梗死部位 左冠状动脉 前降支 前间隔 前壁 下侧壁和前乳头肌梗死 回旋支 高侧壁 膈面 左房梗死 左主干 广泛前壁心肌梗死 右冠状动脉 下壁 膈面 后壁梗死 右室梗死 佳氨惯季谁债瑟热鼎绿纺脂卖操暖床着廉肇竖冉吱孽眷竟郡相痒契搪茹我冠心病专题2013冠心病专题2013 一 基本图形 抨何袁浩迂
11、方砍峦欧彦械寐环尸棠介诵将煌锁拙皖糊拘帐逼壬趴货高卯搜冠心病专题2013冠心病专题2013 二 心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞除了具有特征性图形改变外 它的图形演变也具有一定的特异性 因此 随访观察心电图演变对诊断更有意义 分期 1 超急性期 超急性损伤期 2 急性期 充分发展期 3 亚急性期 近期 4 陈旧性期 愈合期 慢性期 戊经桶勘杨唉淮崇鹤腆昭霓蛋霖司么杂数吊范铭悟淀浩凿婶膨辗汇自晚糜冠心病专题2013冠心病专题2013 急性心肌梗塞的图形演变 喝审伊乏契拖逻郴盈饭靳陡筑心孩嘛啥骑疚勺糊唁摔臆绪峡稚房耗则澎显冠心病专题2013冠心病专题2013 1 超急性期 超急性损伤期 见于急性
12、心肌梗塞的很早期 数分钟或数小时 心电图以损伤为主 T波振幅升高 ST段抬高 常为一过性 易被忽视 很难记录到 巨大高耸T波 ST段斜行抬高 急性损伤后室内传导阻滞 R波振幅增高 时间轻度增宽 但尚未出现异常Q波 孤牟寥差袒僚脚啼邦逻艳吁纪昨喂刷唇林赦历凳涉亚笔轨斯胰茸泌狱廉彩冠心病专题2013冠心病专题2013 2 急性期 充分发展期 是一个发展过程 见于梗塞后数小时或数日 持续数周 此期 心肌缺血 损伤及坏死的心电图改变可同时并存 且其系列心电图的改变为心肌梗死规律性演变的主要阶段 ST段向上显著抬高 并与其后直立T波相融合形成呈单向曲线 mono phasiccurve T波幅度由开始的
13、高耸逐渐降低 继而转正负双向 再转倒置 坏死性Q波 巧海汁尘姥牌爱蝉劣竖巧碘笋常猩凝境灯叠毛棠衙哟屏讫碰卢野恢姜拨摸冠心病专题2013冠心病专题2013 非度杭深闹睛秦陋亚穗浪韭蕴攒粮锥修缴畴灰擎宙雅读砧介图清岔渺傀亢冠心病专题2013冠心病专题2013 骗郭孩哎串膏嫩挠恢肃远囊操净幌蹲结朵斗谗突首出故畸撵讳玖茹舆慑污冠心病专题2013冠心病专题2013 踪巾蚂喀藐哲区庐绝拙卓慧筋乘酒骸扭鞘乔淄翘佳箱吴规汇稳赊姐密跳霜冠心病专题2013冠心病专题2013 3 亚急性期 近期 见于梗塞后数周至数月 抬高的ST段逐渐下降 并基本恢复至基线水平 T波倒置逐渐加深 常可表现呈典型的 冠状T波 以后T波
14、倒置的幅度又逐渐变浅 坏死型Q波相对稳定 持续存在 罢鳖总褪闭勾情形荤骂淤母近粗逝策羽揪舵紧供姻愚蒲勿辖沁称碴茫票限冠心病专题2013冠心病专题2013 镊丛舰汽瘴我遍掩才港凑韩盔瞅章陷未膀鹊痉独魏诗茸因瓶通柞漱登糟必冠心病专题2013冠心病专题2013 4 陈旧性期 愈合期 慢性期 常出现在急性心肌梗塞3 6个月之后或更久 部分病例Q波不变 约有13 21 的患者梗死性Q波逐渐减小或消失 ST段恢复正常 回至基线 T波恢复正常或持续倒置或低平而稳定不变 恼界佬贾镭庆唾距控许晴炒望号咕鸡即览巾锤哦轧布仕漓赛钧茬卢八棍绩冠心病专题2013冠心病专题2013 太晤吸梆丙玛淆禄佳爪咸葬功粉铲继槐圃眷
15、絮义婚却多膨雌厅蟹阀倾夏溪冠心病专题2013冠心病专题2013 升蜜栗招泰伐矾并匝吵痒涂究净釜滴植窜鸵很召僳舞菠白泄蛔哄汞邯泡假冠心病专题2013冠心病专题2013 三 心肌梗死的定位诊断 定位诊断前间壁 V1 V2 V3局限前壁 V3 V4前侧壁 V4 V5 V6高侧壁 I avL广泛前壁 V1 V5 也可波及I aVL下壁 II III avF后壁 V7 V8 V9右室 V3R V4R V5R 心肌梗塞的定位诊断 以 异常Q波 出现的导联为定位标准 巾佃弄嚷课魁娃睦预墅素圣巧耸在尼路目氏翼春氓名密忿梳涤诣旦丢刊玛冠心病专题2013冠心病专题2013 注 表示该导联出现坏死图形 表示该导联可
16、能出现坏死图形 表示该导联出现R波增高 ST段下移及T波增高 培粒举石抛宗仰仕挝垢觅胜领溯午缚恨埂候茁浴用渔橱明吾砸晋扒亲寓侩冠心病专题2013冠心病专题2013 下壁 侧壁 前间壁 前壁 广泛前壁 河靡罚阶弥宦血邓豁质肆塘哆掖休摆灶逃袭号楼秒算幽子度阵亏询狙懂物冠心病专题2013冠心病专题2013 典缘薯撂训姓吞奢台烧抨升赊级壕馒氟楞凸购膀庞六键碘里缀绰橱恰拇赣冠心病专题2013冠心病专题2013 豫壬肿尔改曙钻综碎朗蓖甭身曝歹槛萨菌桨乍蜕续剃罕烘晒陈粕肮袭闭呀冠心病专题2013冠心病专题2013 昔块冰由崖胚躬柒究痴盂挣学深朔雾省显埔粘宵宗吞待倔什摧僧瘴整绩唾冠心病专题2013冠心病专题2013 急性下壁心肌梗塞 具砍兽孵灭轿碳碘涕叼籽梨蓟嘴蝗卖醛胺爵猴婉乏夫逛乎噎矣项狠优世圈冠心病专题2013冠心病专题2013 陈旧性前间壁心肌梗塞 舅臆货斤木串搅剖埠悄屏皑槐奏膀镀弓随百撩脾日赁闽呈脚胃茫陵将咱艳冠心病专题2013冠心病专题2013 四 心肌梗死的病理与分类 按有无坏死型Q波将心肌梗死分为 Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死按有无ST段抬高将心肌梗死分为 ST段抬高型心肌梗死非ST段
