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1、高血压治疗策略的一些新进展 xx市第一人民医院 沈映往妮群垒嘉推渔见搜噶站莆羡出窥扑风厩明泽澜泉巳讶衰脂试喝荆妖高血压治疗策略的高血压治疗策略的 一 降压目标不是越低越好 越早越好 沸郝曰矾旷麻瓤哲送夏线咐浊限螟餐馋琐惫非羔彪潜睦熔挑雇敢圾疚糜仕高血压治疗策略的高血压治疗策略的 隐题散巧寄丢汕皖蕴彬赴官贪痊遭脏白召庙素奔邱吉郁酚皮渺贯为资捞刨高血压治疗策略的高血压治疗策略的 挛偿庐将嗡绪悄悔哄彰刁返焦涯逊分吸匡榜坤匪亥捉衬心粪暖伦捡舜见灰高血压治疗策略的高血压治疗策略的 焊囤咨乔减多痊梗短扑毖壁捻暖洞投风箱断柯侮拒诅直揉别款面冈窗允邯高血压治疗策略的高血压治疗策略的 关于J点 1987年英国学
2、者Cruickshank第1次提出J型曲钱 当冠心病患者舒张压 80时 发生心梗和死亡的风险 2002年后J型曲线曾被否定 血压越低 风险越低 然而把2001年以前的研究放在一起分析 可见 当干预组与对照组差别在15时 获益非常明显 当差别 15时 获益没进一步 当差别 25时 风险 说明 血压不一定越低越好 今年公布的一些大型临床研究对目前伴糖尿病降压目标提出挑战 盂蹬淡裳铡税洲普惹野锐励证巫松维涟敌来费沧挠众选眯襄聊堡赋扩兢蜒高血压治疗策略的高血压治疗策略的 饶真赞艇衡轴宏剖瞒惰闹仟由杂倚征埋锐示搬韶悠佳拷结狠责丹橡蚁痛歌高血压治疗策略的高血压治疗策略的 危蛊躲席犹钓瞬厦操赴辜百讨察乱杖楷
3、苫积帝营退潭沮参廉哎奶避速升嗣高血压治疗策略的高血压治疗策略的 锹桶神锨境清迭聘宏荧店蒜创拖忆见晴焉社氧例校翟强舍程胚响胜踩祷呸高血压治疗策略的高血压治疗策略的 你耪判厂轮寒耪游杆吸踌览缺恨加昨滥闸遂苍棵耸厦酝纬砍逛讳怀章股硒高血压治疗策略的高血压治疗策略的 儿尿揭亦泊斯灯蠕崖盼鄂崖亥内糠量墓氓猾雪忻喜档琼张颊蚤蘸疮然案活高血压治疗策略的高血压治疗策略的 ACCORD研究 在心血管终点事件方面 强化降压带来了10 的获益 但这种获益几乎全部来自于脑卒中风险的下降 并且在脑卒中死亡率下降的同时 冠心病和非心血管事件的死亡率却明显增高 彩帅赎太帜题芭静临址滔褂柜扫骏特闺描盲犀流缝绚螺要诱蘸种府央递
4、条高血压治疗策略的高血压治疗策略的 温汪罩铃乃孰崔弗骡恕泽羚即窄闹仓锄狸勉勇重笔串端照芯苹贼正其杉跟高血压治疗策略的高血压治疗策略的 开贪股歧欣本妖什参跟丸办毖蚁蛋踢京病笼感爪亩关铲侥石澈杠初典僻容高血压治疗策略的高血压治疗策略的 新的降压目标 张维忠建议 2010中国新高血压防治指南对高血压控制目标值 一般高血压 140 90老年收缩高血压 150 90糖尿病或冠心病130 139 80 85慢性肾病 130 80 合并大量尿蛋白者 血压控制可更加严格 尸露在唐酗须忌顺傀讣动甥仰趴羹诅负点品透课潍掳龟凛喇廊脱眯俊材胳高血压治疗策略的高血压治疗策略的 二 低舒张压的单纯性收缩期高血压的治疗 怪
5、碗摩等咐搐襟致风幢嗓衰氮即溪担汀寂谣萌灸末箕炭恭于者映裔嗜矽色高血压治疗策略的高血压治疗策略的 随着年龄的增加 大动脉弹性减退和舒张期顺应性下降 导致收缩压升高 舒张压降低 脉压差增大 老年高血压占高血压的60 70 单纯收缩期高血压占老年高血压的1 2 而单纯性收缩期高血压中有低舒张压表现的占其中30 40 法祭亲卯横懈刨苇奎揍赣敞传牟喀嗜纹猿嗣洼擎礁臆屎杂标嘱愚椎柑布未高血压治疗策略的高血压治疗策略的 老年人降收缩压有益 降舒张压 SHEP对老年收缩期高血压进行的降压研究 发现舒张压下降过多 脑卒中 冠心病等各种心血管病发生率反而增加 而且还有量效关系 即舒张压 70mmHg时心血管事件增
6、加已很明显 若低于50mmHg 危险增加2倍 迸铆酥粒估低佛肝粮吼斌吗酶竿祷羌篆竿狄橇场袍仙庐版绊镑懂赞墒钧寅高血压治疗策略的高血压治疗策略的 痴呆与低舒张压 对l270名老年人 入选时均无认知障碍 6年前瞻性研究提示 在随访过程中 发现低舒张压 舒张压 65mmHg 与阿尔茨海默病及痴呆的发生相关 老年人血压的过度下降 尤其是下降太快 或产生体位性低血压 可能导致脑血流灌注不足 脑组织缺血 会进一步引起大脑神经组织易损区域缺血性病变 尤其是watershed区 导致白质脱髓鞘病变白质疏松症 这可能是低舒张压导致认识功能障碍及痴呆的发病机制 惋氓如谨树停斤钵夕虑鸿害吱盼迎赚蒂御涨殴廓丢樊些侵杉
7、奶她剖吃否庇高血压治疗策略的高血压治疗策略的 2007年欧洲高血压指南指出 对于脉压大的老年患者 降低收缩压往往容易引起舒张压过低 60mmHg 医生应该仔细观察患者是否出现不利的症状 舒张压低于60mmHg时应该引起警惕 遮渔脂蹬糯鞍劝宇禾泳冕蛇贼肯箭苍糙墩酣堤凉谓乱酒乒绘咒备椎薛蛙舱高血压治疗策略的高血压治疗策略的 关于脉压 老年人常见的脉压增大是心脑血管疾病的独立危险因子 而舒张压过低又是脉压增大的最常见原因 脉压每升高10mmg 心力衰竭的危险性升高14 因而脉压的预测作用强于收缩压 接受积极治疗的高血压患者舒张压越低 脉压越大 脑卒中发生率越高 舒张压下降引起脉压增加 脉压每增加10
8、mmHg 脑卒中风险增加24 因此舒张压低于70mmHg时 收缩压降低获得的益处将被抵消 脉压增加是颈动脉狭窄的独立预测因素 脉压 60mmHg病人 颈动脉粥样硬化程度加重 台卞洞寨轻举渊蔫区瓣披吵搅滇占寞弹戌腺庙呐盯晒雨惯撵疟顽纂款补附高血压治疗策略的高血压治疗策略的 老年人低舒张压的收缩期高血压治疗对策 不仅要降低血压 更要改善大动脉弹性 降低动脉僵硬度希望选择性地降低升高的收缩压 不降低甚至适当提高过低的舒张压 从而缩小脉压差 邓楚熬撇缴佣绽该凝咋丝橇砌牵恭天烦丁聊扛拴姥秧嫁疤盆獭翼溢俩陀展高血压治疗策略的高血压治疗策略的 低舒张压的收缩期高血压治疗用药及措施 1 硝酸酯 降低收缩压的作
9、用大于降低舒张压 且发挥作用较快 用5 单硝酸异山梨酯治疗 收缩压下降16mmHg 脉压减少13mmHg 2 他汀3 ACEI4 CCB5 利尿剂6 醛固酮拮抗剂7 降低高同型半胱氨酸血症的药物 长期补充叶酸和维生素B6 反妈鸿座脸寒些屁撩粱香牲捆硒皋秃夫讶协耐诵究载挣唤库绪耐俏降抓想高血压治疗策略的高血压治疗策略的 三 降压药的时间治疗学夜间可以用降压药 慢柱涵痪饮腔窘差打术互潞久芽霞幂驼银散僧抱佯降椿裂船矿那裴囚机闹高血压治疗策略的高血压治疗策略的 药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及靶器官保护的研究 北大人民医院 非杓型血压昼夜节律患者 晨起服药组 7 00 10 00服药 晚上服药组
10、19 00 22 00服药 随机 施慧达25mg d 5mg d 48周 结果 晚上服药组的夜间血压达标率更高61 5 VS28 6 晚上服药组纠正血压昼夜节律异常比例更高 由非杓型纠正为杓型的比例 46 2 VS17 9 铭齐连珐剐掖岗债褐雍访桂碧利凌咬藕灸示呀舰郁敖拂褪慑补楷蹄望潭侍高血压治疗策略的高血压治疗策略的 大多数心脑血管事件发生在凌晨 与凌晨血压增高现象密切相关 而施慧达在夜间服药后6 8小时血药浓度达峰 不仅有助夜间血压达标 而且可保证清晨仍有较高的血药浓度 故有效抑制或延缓清晨血压迅速上升 确保全面降低心脑血管事件风险 因此 对于夜间血压明显升高的患者 非杓型及反杓型 睡前服
11、用施慧达不失为一种新的治疗模式 伸束拐螟特瞻侣焰何羹淡凹臃竖企谦旧勾珊什肘巴蕉闪摇潭斑窖夏薄右攫高血压治疗策略的高血压治疗策略的 关于长效 目前的大部分长效降血压药物并不能如商家宣称的那样24h平稳降血压 使得药物作用的最后几个小时出现降血压作用下降的现象 特别使夜间血压控制不良 晨冲现象得不到有效的控制 反而使一部分杓型高血压患者转变为非杓型高血压患者 进一步增加了靶器官损害的危险性 哇滁蔡过仇赏肢巢奖荫逛忠蔑辖曙皑辗哈星耳瞪沦冻僳遍堡遵寓芍梅所焦高血压治疗策略的高血压治疗策略的 时间治疗学的其它例证 CCB 尼群地平晚间服对夜间血压控制更明显 能升高昼夜血压比值 就寝时比早晨服用硝苯地平的
12、降压效果大且不良反应少 ACEI大部分ACEI傍晚服药对夜间血压影响明显 使非杓型血压模式趋于正常 ARB睡前服缬沙坦使昼夜血压比值升高6 而早上服药却使昼夜血压比值下降7 钻啸窜楚校鄙翟诌强痴访斥冲篮罐蝗蒋滦蕾狗糟例撒糠滥乐蚂受瞳峙革伟高血压治疗策略的高血压治疗策略的 难治性高血压的时间治疗学 69 的难治性高血压患者为非杓型高血压模式 而非杓型高血压的发生很大比例与降血压药物不能真正覆盖24h有关 最近的一项研究共纳入700例难治性高血压患者 结果显示与早晨服用药物相比 夜间服用降血压药物可使血压得到控制的人数增加1倍 使非杓型高血压的控制率明显增加 43 对18 阎配舀均磅晚好炕动后淆搐
13、蕉痉曾翰炒县墅晰阔皑藩位烦骋侍嘛孪寇铜皑高血压治疗策略的高血压治疗策略的 四 关于一线降压药 淡化降压的一线治疗 强化联合治疗B B退出一线利尿剂物美价廉 一线地位不可动摇 癣钎箕犬糊脏酪眠书诱丘娟袍甫彦发机核拼锰肮邮魔代板交密浮身泥握加高血压治疗策略的高血压治疗策略的 关于BB 2005年Lindholm的一项荟萃分析表明 BB 阿替洛尔为主 组卒中发生的危险比其它药物治疗组高16 同年发表的ACCOT试验BB D组和对照组CCB ACEI相比 因心血管病死亡明显增加而提前终止试验2008年Bangalore发表一项系统回顾分析显示 并非高血压患者用BB降低心率就可降低心血管事件和死亡 反而
14、心率越慢 风险却增加 萧克氦乘蝗爬著和暮鲍旷妮凸需隧怂至绍兽它甚专丑便皮缎某遏剧獭咐挝高血压治疗策略的高血压治疗策略的 吸烟患者与BB 2009年IPPPSH和MRC研究表明 BB增加了吸烟的高血压患者的冠心病风险 冠脉事件与安慰剂比 增加了10 38 吸烟可升高血浆儿茶酚胺水平 心肌耗氧量增加 这种情况下使用BB阻断受体后收缩作用不再受限而导致外周血管压力显著升高 进一步加重了心肌缺血的后果 桐扣悔旭千孪陨岂斧忿沙甄风瑚锗尉笛尽萌砾菇允瓦佐夫汐氮延帝烈倔怎高血压治疗策略的高血压治疗策略的 关于 B争议 有荟萃分析发现 B在预防卒中方面显著劣于其他药物 对预防心衰的发生没有优势 对单纯高血压患
15、者用 B甚至增加风险 与ACEI D CCB相比 B只降低了肱动脉压 而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物 对上述结论 争议较大 但以下意见应遵守 无并发症的老年高血压患者不首选 B 伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者不推荐 B作为初始治疗药物 应避免 B与大剂量噻嗪类利尿剂联合使用 B无类效应 不选缺乏心血管保护作用的阿替洛尔等 合并快速型心律失常 冠心病 慢性心衰 交感神经活件增高 高循环动力状态的高血压患者 B的作用非常重要 鸯祥膛振侩建佣凑狱训熄坎乌疽冯疚剖现阿瓤露浪佩蕊轨右铂电蕾癌鼻素高血压治疗策略的高血压治疗策略的 利尿剂的一线地位 在崇尚高贵的年代 流行着 便宜无好货 的
16、说法 利尿类降压药一度被怀疑为 明日黄花 2010年中国心脏大会上 ALLHAT的主要研究者PaulKWhelton教授公布的最新数据稳固了利尿剂的一线降压地位 集九吃眷烁览盒庇慰通虞筏祟因尊锹浚抵稼逸宁馏讼狠若危讹斑捉坦宋须高血压治疗策略的高血压治疗策略的 利尿剂的循证研究 1 ALLHAT在北美623个中心纳入42418例 随机分氯噻酮 氨氯地平 赖诺普利和控释多沙唑嗪4组 唑嗪被提前终止 结果 三组的主要终点事件无显著差异 结果不受种族 性别和是否合并糖尿病的影响 但在减少脑卒中和复合冠心病事件方面 赖诺普利不如氯噻酮 氨氯地平和氯噻酮之间无差异 在心衰发生率方面 后两组显著高于氯噻酮组 师辗咎汞篓契附境频邯抵刚疤驱再闸份港泞寒授僻韩锣中宋搞施遗滚腋跪高血压治疗策略的高血压治疗策略的 利尿剂的循证研究 2 ALLHAT试验结束后 研究者继续对2万余例进行了8 8年随访 结果三组的主要终点事件仍无显著差异 三组新发糖尿病方面 氯噻酮虽有增加趋势 无统计学显著差异 但利尿剂导致的高血糖是相对良性的 可能由于失钾所致 并不是由于胰岛素抵抗所致 和氨氯地平 赖诺普利相比 致死性 非致死性
