临床基本护理技术知识PPT课件

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1、临床基本护理技术 2 项目七生命体征检测与护理 3 第一节体温的观察与护理 体温 脉搏 呼吸 血压总称生命体征 一 体温概述 一 体温定义 指机体内部的温度 二 体温的调节 自学 4 一 正常值 平均值为腋温36 5 口温37 0 肛温37 5 通常所说的体温指口腔的温度 二 生理性变化1 时间因素 清晨2 6时体温最低 下午2 8时体温最高 但波动范围不超过平均数的上下0 5 二 正常体温及生理性变化 5 2 年龄因素 儿童体温略高于成人 老年人体温常在正常范围的低值 新生儿体温易受环境温度的影响而发生波动 3 性别因素 女性略高于男性 月经前期和妊娠早期 受黄体酮影响体温可轻度升高 4 环

2、境因素 在寒冷或炎热环境中体温可暂时性降低或升高 6 5 其它因素 运动 进食 沐浴 情绪激动 精神紧张等因素都可出现体温一过性增高 而安静 睡眠 饥饿或使用麻醉剂 镇静剂后体温下降 三 异常体温的观察 一 体温过高1 发热定义 指致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍而导致的体温超过正常范围 7 2 发热类型 分感染性和非感染性 1 低热 37 5 38 0 2 中度热 38 1 39 0 3 高热 39 1 41 0 4 超高热 41 0 以上 若直肠温度持续超过41 可引起永久性脑损伤 若高热持续在42 以上2 4小时可导致休克及严重并发症 3 发热程度 8 4 发热过程 体温上升期

3、特点是产热大于散热 表现为疲乏不适 皮肤苍白 畏寒 寒战 皮肤干燥无汗 体温开始上升 如果体温在数小时内升至高峰为骤升 见于肺炎球菌性肺炎 疟疾 如果体温在数小时内逐渐上升称为渐升 见于伤寒 9 高热持续期 特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡 表现为颜面潮红 口唇干燥 皮肤灼热 脉搏 呼吸加快 尿量减少 伴有全身不适等症状 10 体温下降期 特点为散热增加而产热趋于正常 体温逐渐恢复至正常水平 表现为大量出汗 皮肤温度降低 年老体弱和心血管疾病者此期易出现血压下降 脉搏细速 四肢厥冷等循环衰竭症状 脱水 应密切观察并配合医生给予处理 11 5 热型 稽留热 特点是体温持续在高热水平 24小时

4、波动范围 1 见于急性传染病 如肺炎球菌性肺炎 伤寒 儿童肺结核等 12 弛张热 特点是体温持续在高热水平 24小时波动范围 1 但体温最低时仍高于正常水平 见于败血症 化脓性疾病 风湿热 13 间歇热 高热与正常体温交替的 有规律的反复出现 可间歇数小时 数天不等 见于疟疾或成人肺结核 14 不规则热 体温变化毫无规则 持续时间不定 见于流行性感冒 肿瘤性发热等 15 二 体温过低1 体温过低定义指各种原因引起的产热减少或散热增加而导致的体温低于正常范围 当体温低于35 称体温不升 常见于早产儿及全身衰竭的危重病人 某些休克 极度衰弱 重度营养不良病人在使用退热药后可导致体温过低 16 2

5、体温过低程度 3 重度 30 瞳孔散大 对光反射消失 4 致死温度 23 25 3 体温过低临床表现 表现为轻度颤抖 心跳呼吸减慢 血压下降 皮肤苍白 口唇及耳垂紫绀 尿量减少 意识障碍甚至昏迷 1 轻度 32 35 2 中度 30 32 17 1 降温 可采用物理或药物降温 体温超过39 可用冰袋冷敷头部 超过39 5 给予温水拭浴 乙醇拭浴或在大动脉处冷敷 药物降温应按医嘱执行 行物理或药物降温后30分钟 应测量体温一次 并做好记录和交班 一 发热病人的护理 四 异常体温的护理 18 2 密切观察病情 每4小时测量一次体温 待体温恢复正常三天后 改为每日两次 注意观察呼吸 血压的变化 如有

6、异常及时与医生联系 19 3 补充营养和水分 高热病人分解代谢增加 应给予高热量 高蛋白 高维生素 低脂肪 易消化的流质或半流质饮食 可少食多餐 鼓励病人多饮水 每日饮水量应达3000ml 尤其是药物降温后出现大汗淋漓时 护士应及时给病人喂水 不能进食者应按医嘱静脉输液 4 休息 减少活动 适当休息 高热者应绝对卧床休息 20 5 保持清洁和舒适 加强口腔护理 协助病人在晨起 餐后 睡前漱口 或用生理盐水棉球清洁口腔 口唇干燥者涂润滑油保护 及时擦干汗液 更换衣服和单被 保持皮肤清洁 干燥 防止受凉 6 心理护理 P210 21 1 采取保暖措施 设法提高室温 以24 26 为宜 增加盖被 使

7、用热水袋 无禁忌者给予热饮料等 2 密切观察病情 至少每小时测量一次体温 至体温回复正常且稳定 使用低温疗法的病人要防止冻伤 随时做好抢救准备 3 心理护理 P210 二 体温过低病人的护理 22 五 体温的测量 一 体温计的种类和构造 P210 211 23 二 体温计的消毒与检查 1 常用的消毒液 70 乙醇 1 过氧乙酸 2 体温计消毒 口表与肛表应分开消毒 先将体温计浸泡于消毒液中 30分钟后取出 再放入另一消毒液中浸泡30分钟 取出后用冷开水冲洗 消毒纱布擦干 放清洁盒内备用 消毒液及容器每周消毒更换一次 门诊和急诊室每日更换 24 3 体温计检查 将所有体温计的水银柱甩至35 以下

8、 同时放入40 的温水中 3分钟后取出检视 若读数相差0 2 以上或汞柱有裂隙的体温计不能用 25 三 体温的测量1 口温测量将口表水银端斜放舌下 嘱病人闭口勿用牙咬 3分钟后取出 26 2 腋温测量将体温计水银端置腋窝深处紧贴皮肤 小儿及不能合作者 护士应协助病人夹紧上臂 扶托体温计 10分钟后取出 27 3 肛温测量用20 皂液或油剂润滑肛表水银端 轻轻插入肛门3 4cm 婴幼儿及躁动病人测肛温时应在旁守护 3分钟后取出 四 注意事项 P213 214 28 第二节脉搏的观察及护理 一 正常脉搏及其生理性变化 一 脉搏的产生 P218 二 正常脉搏及生理性变化1 脉搏频率及其生理性变化脉率

9、指每分钟脉搏搏动的次数 正常成人脉率为60 100次 分 新生儿较快 每分钟可达130 140次 随着年龄的增长 脉率逐渐减慢 至15岁时接近成人 高龄老人稍快 29 其它如进食 运动 情绪激动或使用兴奋剂可增快 休息 睡眠和使用镇静剂时减慢 2 节律 指脉搏搏动的规律性 正常人的脉搏是均匀规则的 间隔时间相等 跳动力量相同 3 强度 指脉搏的强弱程度 脉搏的强度取决于动脉的充盈程度和脉压差的大小 4 弹性 正常动脉管壁光滑柔软 有一定弹性 30 二 异常脉搏的观察及护理 1 频率异常 1 速脉 指成人脉率超过100次 分 见于发热 甲亢 心衰 贫血及大出血初期等病人 2 缓脉 指成人脉率低于

10、60次 分 见于颅内压增高 房室传导阻滞 甲减等病人 一 异常脉搏的观察 31 2 节律异常 1 间歇脉 指在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动 其后有一较正常延长的间歇的脉搏 也称早搏 每隔一个或两个正常搏动后 出现一次过早搏动的脉搏称二联律或三联律 见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人 32 2 绌脉 指在同一单位时间内 脉率少于心率 听诊时频率快慢不一 节律完全不规则 心音强弱不等 见于房颤者 病情好转时绌脉消失 33 3 强度异常 1 洪脉 指强大有力的脉搏 见于高热 甲亢 主动脉瓣关闭不全等病人 2 丝脉 指细弱无力 扪之如丝的脉搏 见于大出血 休克 主动脉瓣狭窄的病人 3

11、其它 交替脉 水冲脉 奇脉 P215 4 弹性异常 动脉硬化时 管壁变硬失去弹性 诊脉时脉搏紧张呈条索状 如按在琴弦上 34 三 测量脉搏的方法 1 最常用的测量部位是桡动脉 二 脉搏异常病人的护理 P215 35 2 测量时将食 中 无名指指端置桡动脉表面 以能清楚触及脉搏搏动为宜 3 一般测30秒 2 异常脉搏 危重病人应测1分钟 记录方式为 次 分钟 36 4 发现绌脉 应由两名护士同时测量1分钟 一人听心率 另一人测脉率 由听心率的护士发 始 停 口令 37 绌脉的记录方式为 心率 脉率 分钟 如 某病人心率为100次 分钟 脉率为80次 分钟 则记录为100 80次 分钟 5 不可用

12、拇指诊脉 因拇指小动脉搏动易与病人的脉搏相混淆 6 为偏瘫病人测脉搏应选择健侧肢体 7 当脉搏细弱 触摸不清时 可用听诊器测心率 38 第三节呼吸的观察与护理 一 正常呼吸及生理性变化 一 呼吸定义 指机体与环境间的气体交换 二 呼吸的调节 P217 218 三 正常呼吸及生理性变化成人呼吸频率为16 20次 分 幼儿比成人快 老人稍慢 女性比男性稍快 运动和情绪激动时增快 休息和睡眠时减慢 环境温度升高或海拔增加时呼吸可加深加快 39 二 异常呼吸的观察及护理 1 频率异常 1 呼吸增快 指成人呼吸超过24次 分 见于高热 疼痛 甲亢或缺氧病人 2 呼吸减慢 指成人呼吸少于10次 分 见于麻

13、醉药或镇静药过量 颅内压增高 脑肿瘤等病人 一 异常呼吸的观察 40 2 节律异常 1 潮式呼吸 是一种周期性呼吸异常 特点 浅慢 是呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧的表现 常见于颅内压增高 脑炎 巴比妥中毒等病人 41 2 间断呼吸 表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现 特点是有规律地呼吸几次后 突然停止呼吸 间隔一个较短的时间后 又开始呼吸 为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现 产生机制与潮式呼吸一样 但更严重 多出现在呼吸停止前 42 3 深浅度异常 2 浮浅性呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸 见于呼吸肌麻痹 胸肺疾病 休克等病人 如果呼吸时深时浅呈波波浪式交替出现 是呼吸中枢衰竭的表现 1 深度呼吸

14、是一种深长而规则的呼吸 见于糖尿病 尿毒症等引起的代谢性酸中毒的病人 43 4 音响异常 1 蝉鸣样呼吸 吸气时有一种高音调的声响 多因声带附近有异物 使空气进入发生困难所致 见于喉头水肿 喉头痉挛 喉头异物 支气管哮喘等病人 2 鼾声呼吸 当气管或支气管内有较多的分泌物蓄积时 可在呼气时发出粗糙的鼾声 见于深昏迷的病人 44 5 形态异常 胸肺部疾病者胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强 腹部疾病者腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强 6 呼吸困难 指呼吸的频率 节律 深浅度均异常的呼吸 45 二 呼吸异常的护理 P220三 呼吸的测量1 保持测脉搏姿势 用眼睛余光观察病人胸腹部起伏 一起一伏为一次呼吸 男性及

15、儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 46 2 一般病人计数30秒 2 呼吸异常或小儿要计数1分钟 记录方式为 次 分钟 呼吸微弱不易观察时 用少许棉花置病人鼻孔前 观察棉花吹动次数 47 第四节血压的观察及护理 一 正常血压及生理性变化 一 血压定义 指血液在血管内流动时对管壁产生的侧压力 kPa与mmHg之间的换算关系为 kPa 7 5 mmHg mmHg 0 13 kPa 二 影响血压的因素 P221 48 三 正常血压及其生理性变化1 正常血压 成人在安静时 收缩压为90 140mmHg 舒张压为60 90mmHg 脉压差为30 40mmHg 2 生理性变化 1 年龄 血压随年龄增长

16、而增高 以收缩压增高为主 舒张压无明显变化 40岁后每增加10岁 收缩压约升高10mmHg 49 2 性别 中年以前男性略高于女性 中年以后差别较小 3 时间与状态 清晨最低 傍晚最高 过度劳累或睡眠不佳时 血压稍增高 4 环境 在寒冷环境中血压升高 在高温环境中血压下降 5 体型 高大 肥胖者血压较高 50 6 体位 卧位时血压 坐位 立位 长期卧床或使用某些降压药的病人 由卧位改成立位时可出现体位性低血压 7 测量部位 一般情况下右上肢血压高于左上肢约10 20mmHg 下肢血压高于上肢约20 40mmHg 以收缩压增高为主 8 其他 运动或情绪激动 紧张 恐惧 兴奋时血压升高 以收缩压升高为主 舒张压无明显变化 51 二 异常血压的观察与护理 一 异常血压的观察1 高血压 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 2 低血压 收缩压 90mmHg 舒张压 60mmHg 见于大出血 休克 急性心力衰竭等病人 3 脉压差变化 脉压差增大见于动脉硬化 主动脉瓣关闭不全 甲亢 脉压差减小见于心包积液 缩窄性心包炎 52 二 异常血压的护理1 对血压异常者应给予合理的解释 做好心理护理