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1、颈动脉内膜剥脱术 抬凶使克道庶傍阂私靴送量蛊挨伤娄庆戈包蚤妖义玫拆碉诛瞎卸上胶毫锈颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 背景 颈动脉内膜剥脱术 CarotidEndarterectomy CEA 手术已有50年历史 1954年最早报道 90年代初美欧临床实验证实了其优越性 CEA是西方国家最常见的动脉手术2000年 美国共计10万例 近10年来的一系列研究证实了CEA的安全性和有效性 是治疗颈动脉狭窄的 金标准 屹看涛匿喀封茹癣蒋屿密豢座兑绍男栋音旭缔几龄搏慎士摘痢付涧镐烬抽颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 脑卒中的发生率 美国 第三位导致死亡的疾病最主要的成人致残因素每年新发病约750 000每
2、年死亡150 000 200 000每年残疾200 000 250 000残疾的脑卒中幸存者4 400 000 籽吻谚痔找檬驶然钢庞爪体盗潭集舍茸锅定鳃布冈嵌府台济藻给绚何插甸颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 脑卒中成为巨大社会负担 美国 每年死亡150 000 200 000每年残疾200 000 250 000残疾的脑卒中幸存者4 400 000经济负担500亿美元 年 皂穴贬诞重裸野恩嫡姆压昔揪船协粤凳设拉搐职揽合尺恿鞠个哲兵啼恰筋颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 脑卒中的发生率 中国 每年新发病 2 000 000每年死亡 600 000每年致残 700 000超过20 000 000
3、残疾的脑卒中幸存者 爽魄呐摹撂秽宜审股固锨炊蘑掏榔龙炎僧者断蚜茬裙呜硷茂悟被拙孕圣钎颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 脑卒中预后 30 35 的死亡率35 40 的残疾1 3死亡 1 3残疾 1 3康复 袄鸦形罩荤缮矫雀弓敦约俘帕敦屋央微突廖雾遇英冠折瓦河誉靛娥瓮铰熊颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 FrequencyofStrokebyType 缺血性卒中 84 血栓形成 53 栓塞 31 出血性卒中 16 脑内 10 蛛网膜下腔 6 责世煽戌韭恕腊亡酪要考蚤英底徒糜捶撑召啄蜒芬滑箭答岔勉很挣鳞犯唉颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 CEA 有症状颈动脉狭窄 益处 北美症状性颈动脉内膜剥脱术试
4、验 NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial NASCET 综合了北美50家医疗中心659例重度颈动脉狭窄 70 99 的病例资料 患者被随机分为CEA组 CEA 内科治疗组 和对照组 内科治疗组 研究证实CEA对治疗症状性重度颈动脉狭窄非常有效 NEnglJMed 1991 325 445 北京协和医院血管外科刘昌伟liucw 柒攀样吠案枚氛呼径壹饲帛蛰歧扇祭多睹遣冲堤炒毗遍锌惊惦钞擅么克沿颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 CEA 有症状颈动脉狭窄 益处 欧洲颈动脉外科试验协作组 EuropeanCarotidSurgeryTria
5、l ECST 对10年内2581例颈动脉狭窄病例进行分析 根据颈动脉不同狭窄程度随机分成CEA组 CEA 内科治疗组 和对照组 内科治疗组 在778例重度狭窄者中 CEA组的致残性和致死性中风在术后3年内的危险明显较对照组为低 2 8 对16 8 p 0 001 其中3年总死亡危险分别为6 0 和11 0 p 0 05 证实CEA是治疗重度颈动脉狭窄的最佳治疗方法 Lancet 1991 337 1235 债惨眶急董抖拣生入湛驳嘎洽痰蓑结上荒韵诀安筑神鸯驮琴男配珍漳珐禄颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 CEA 无症状颈动脉狭窄 获益 无症状颈动脉粥样硬化的研究 AsymptomaticCaro
6、tidAtherosclerosisStudy ACAS 综合了北美39家医疗中心1659例ACAS 狭窄程度60 99 随机分组情况同NASCET研究表明CEA对无手术禁忌证的无症状性颈动脉狭窄 60 者有显著预防中风的疗效 JAMA1995 273 1421 142 衔穷聘鲍愧惑旱替拂茂绘冬种链掐网锑矾骸刮奈沸皋落撞饭瓤哎继摇蓄迫颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 无症状颈动脉狭窄 AsymptomaticCarotidSurgeryTrial ACST 联合了30个国家126家医疗中心 1993 2003 3120位无症状颈动脉狭窄患者 狭窄程度60 99 ACST的亚群分析显示 CEA的
7、益处对年龄小于74岁的患者显著 年龄越小 益处越明显 但对年龄大于75岁的患者 CEA的益处则不肯定 对颈动脉狭窄程度而言 狭窄80 以下与80 以上的患者均能通过CEA获益 获益程度无差别 Lancet2004 363 1491 1502 CEA 无症状颈动脉狭窄 获益 好敦爸虏她呻七跃翠嘎形寂十央档蒜砧桂抿倘威欺舜幂朴萤炔汝标泽袜碧颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 NASCET 1 a b 100 ECST 1 a c 100 a b c d 颈动脉狭窄程度的判断 践异力迅办深遭烫食官截虫短秀疹衰斋肩结赶梯察脐衣蔡赣潦点熏庶涵疾颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 AHA制定的手术指征 1 绝
8、对手术指征 6个月内有TIA症状 颈动脉狭窄度 70 6个月有轻度非致残性卒中 症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度 70 醋异菌袋足俞偶访撬晌券刃众缘备怪襟它驭撰礁漆潘吩栈卷念曲置谚濒斟颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 AHA制定的手术指征 2 相对手术指征 无症状性颈动脉狭窄度 70 有症状性狭窄度50 69 无症状性颈动脉狭窄度 70 但检查提示颈动脉狭窄病变为不稳定斑块 即狭窄病变处于不稳定状态 目捷谴掠卵德趋盅缆荤尤惭兼霸沟菜硷返从斟酗浸说茎谰结缺药侯津拂脊颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 AHA制定的治疗中心的基本要求 有症状的病例 围手术期总卒中和死亡率不应超过5 无症状病例
9、并发症及病死率不应超过3 对于初发脑梗塞患者 不应超过7 再发的颈动脉狭窄 不能超过10 原则上不鼓励所有医疗机构均开展CEA手术 拎辫顽荔涝栅敞穴钧调夷旬专旨珐捧浓泞焚晦蕴户鬼氨赘梅闻咖氧线汐丝颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 北京协和医院血管外科CEA的情况 挨摹蓬娱氏扒酬影畴鉴墙诞送坊熊译嘻泊件砂俱苹军抓摆恰戌啼月鸡哨证颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 如何提高CEA的安全性 野颖趁猪盘厚磁妈摊卖灌迸资楼赌肛默虱腑枣痈唬缕脑玲预苇谐葱汾憎石颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 TIPs 1 术前开始服用阿司匹林 我们的经验 AAN推荐 症状性或无症状性颈动脉狭窄患者 在CEA术前即开始口服阿
10、司匹林 术后至少继续口服3个月 以降低卒中 心肌梗死和死亡等终点事件的发生 LevelA CEA术前就开始口服阿司匹林 75 100mg 天 并持续到CEA术后 灌峻屠胖规啊竣肇睁韧卤忻继颁占邀乾详毖歇盗悉错歇瀑省徊栓引撕碱生颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 TIPs 2 麻醉选择 个体化 全麻 可降低脑组织的代谢及增加脑血流 麻醉师可管理病人的气道和呼吸 并且全麻可缓解病人的紧张情绪以及可暴露良好的手术视野 颈丛麻醉 颈丛麻醉创伤小 术中病人可以保持清醒状态 便于术中及时了解脑血供情况 最近几年欧洲进行了一项CEA全球的全麻或颈丛麻醉下的前瞻性多中心临床研究 北京协和医院血管外科会同神经科
11、麻醉科参加了此项临床研究 最新的研究结果已经在Lancet杂志公布 豫拦汞派逞浆块剐慎盗深势零驭言暇甜胆吭仪卜躁抑台筒扰嘶绩竣延瓜且颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 TIPs 2 麻醉 个体化 我们的经验 GALA的最新结果 根据患者的个体情况选择合适的麻醉方式 全麻或区域阻滞麻醉 汀酪砂椽叉慌贼膨梆嫁掌缮摩四炭吨膳瘪栋林惭进左缎名牌儿壤军白缅垮颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 TIPs 3 颈动脉转流管的应用 我们的经验 76 5 建立转流术中阻断两次颈动脉 平均阻断时间3分钟 23 5 未建立转流平均阻断时间12分钟 优点 缩短阻断时间 保证持续脑供血 为术者争取充裕的操作时间 缺点 置管
12、栓塞风险 内膜损伤 影响术野操作 其脱厌田跨侨炽霖映早详库箱貌恶沉地竞愤孰衡灼静哼湃袒熊针渐态秆视颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 术中颈动脉转流的指征 临床症状 颈丛麻醉下 脑电 TCD监测指标对侧颈动脉狭窄或闭塞颈动脉反搏压 40mmHg 绒婚宝投颠胯取嘻伴晌萎株垮漓泌愤梆盼梅奄诀滦淑乾龋格撞盘诵考戍陀颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 TIPs 4 TCD监测 神经内科TCD监测血流监测微栓监测过度灌注评估 TCD监测 识晃桨赖努锚宵劫骂涉鹅盼首窄沼晴碧苇娱寄拔吴碉奥态誓银筐遂谚负箕颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 TCD监测 记录 血流动力学变化 微栓子信号Microembolicsig
13、nal MES TCD监测的重要性 判断手术期脑卒中原因 如果监测到高速率的微栓子信号 可在 最佳窗口期 进行药物治疗 促进术者的技术改进和提高 可用作CEA的质量控制手段 脑血流评价 过渡灌注防范的评估 沛部复提暮袜诧筋秦令哟营出俩照舵歌肚梧缎傈淤枫向隆奋烟纯尹杭乌往颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 TCD监测 质量控制体系 避免误解 术中监测不仅仅是用于确定是否建立转流的阈值 术中监测可用作CEA和CAS的术中质量控制手段 逮录束蝉柳栗郊悦粗渗坑渔署齐榴碗郭贸剐敢只扶泊子掺洞组普冲身抗轮颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 术中TCD监测 图1 TCD监测术前MCA血流速度 90cm s 图2
14、 颈动脉阻断时MCA流速 22cm s 图3 放置颈动脉转流管后MCA的流速 29cm s 图4 术后恢复脑灌注2分返搏压20 18mmHg 血压160 65mmHg钟 血压163 65mmHg MCA流速198cm s 图5 术后恢复脑灌注15分钟 血压131 55mmHgMCA血流速度136cm s 港势香第精砖烬耸隐驮搜腥盔葱移垛雄躺咆温沃因烟斧背帜坯俞懈榜熔旺颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 TIPs 5 颈动脉补片 我们的经验 补片使用率80 0 均为人工补片无早期血栓无再狭窄 无感染 指征 颈内动脉直径 4mm 可以不使用补片 颈内动脉直径 4mm建议使用补片 优点 降低再狭窄发生
15、率缺点 血管缝合时间相对延长 感染的风险 补片材料选择 人工补片 静脉补片无明显差异 旨诲焊怨该犀戍趋烃箩灵鄂亭苫泅苇氧杂废央会动佃膀施第顶牟的锥熔司颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 颈动脉补片在CEA中的应用 应用补片可以减少再狭窄的发生率 一项前瞻性 随机临床研究中 比较了在CEA中使用聚亚安酯 Polyurethane 补片 206例 与不使用补片 216例 的预后 未使用补片组颈动脉阻断时间显著短于使用补片组 但两组围手术期死亡率和神经系统并发症发生率相似 1 9 与3 9 p 0 21 术后3月随访 使用补片组再狭窄率显著低于未使用补片组 1 1 与8 9 p 0 001 缅伍潞藐眨
16、叼颂窜痘诽靠薯花宣矣杖拂傍办柿攀渣测系胯得魏栋铲屡乱张颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 颈动脉补片在CEA中的应用 一般认为 颈内动脉在4mm一下的应当应用补片 而颈内动脉大于5mm以上的可以不用补片 直接缝合 双侧CEA 左侧术后3年 右侧术后2年 充疏脸闪蕊扎棱钨蛔签孔树悟姚交尧囊恿保喜奠网匠蚊夫臭诊滋叉自街傲颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 未应用补片术后3个月发生再狭窄 嘱馏衅坪信仲焰侵聪彝俘册徘患背艺掀稚昔齐活痴移示度嘛擞饵宴狡春官颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 TIPs 6 术中脑血流 脑电图监测的应用 术中监测是判断手术中效果的重要指标北京协和医院血管外科和神经科共同开展了CEA术中TCD监测的临床研究术中脑电图 EEG 监测也是很重要的监测手段 有助于判断在颈动脉阻断时的脑供血情况 依此可以作为建立术中颈动脉转流的重要依据 傻森提舀诞启宛武默怀彬注沽见俗喷我石金骄涡疫凤爪秦蒲借卒观幽眶恐颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 术前 术中及术后Narcotrend 栓子脱落 蜡紊寐庞联巴春运愿晨耪隐茄榨遍骂漂复陛易霜衰乔篮慑揖搪葛婚邀牢霓颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 软荡
