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1、乡镇卫生院病历案管理与持续改进评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.13.1 按照病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，保存和管理病历资料。1.13.1.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合病历书写基本规范要求病历记录。【C】 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院病历。 2.至少通过纸质或电子病案、卫生院信息管理系统或网络中的一种载体保存每一位来院就诊患者的基本信息，包括但不限于患者的姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
2、【责任科室】医务科、门诊部、病案室、临床各科室【支撑材料】1门诊、急诊、住院登记本及住院病历；2山东省病历书写基本规范（2010年版）培训及考核记录；3临床各科对病历书写规范进行自查、整改记录；4医务科、病案室对病历书写规范进行督导及整改记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量；2抽查分别510份门诊、急诊、住院病历书写是否符合病历书写规范要求；3现场查看就诊患者的信息管理系统，基本信息是否健全。【B】符合“C”，并 1.每位医师都知晓有关病历书写的要求。 2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。1.13.1.2 为每位门诊、急诊
3、患者建立就诊记录或急诊留观病历。【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别、诊断等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。【责任科室】医务科、病案室、门诊部、急诊科【支撑材料】1门、急诊患者登记本；2门诊病历、急诊留观病历、急诊病房病历；3门诊部、急诊科或负责职能科室对门、急诊病历书写规范进行自查整改记录；4医务科、病案室对门、急诊病历书写规范进行督导及整改记录。【创评方法】1抽查35分急诊病历查看病历书写规范；2查看门、急诊患者登记本，核对患者信息。【B】符合“C”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，
4、对存在问题与缺陷提出整改措施。 1.13.1.3 为每位住院患者建立并保存病案。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取既往诊疗病案的具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。【责任科室】医务科、病案室【支撑材料】1病案管理、保存、借阅制度及借阅登记本；2医务科有关病案保存与使用情况的督导分析及整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2查看病案室设置及病案借阅登记信息；3现场使用病案素引系统查询35个患者病案资料，查看相关信息完整性。【B】符合“C”，并 1.通过一个
5、病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。 【A】符合“B”，并 职能部门对病案保存与使用情况定期进行督导检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。 1.13.1.4 住院病案首页填写规范、全面。【B】 1.病案首页上各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现二级医师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 95%。 3.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。1.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 5.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊
6、断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。【责任科室】医务科、临床科室【支撑材料】1出院病历；2临床科室住院病历书写自查、整改记录；3医务科、病案室对出院病历书写督导、分析整改记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2随机抽取510份出院病历，查看病案首页是否符合标准。【B】符合“C”，并 有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。1.13.1.5 病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。【C】 1.病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。2.相关人员知晓岗位职责。【责任科室】医务科
7、、临床各科室【支撑材料】1住院病历；2科室对本科室医师病程记录考核及整改记录（有合格率统计）。【创评方法】1随机抽取510份出院病历，査看病程记录书写是否符合标准；2访谈2名医师病程记录书写规范情况。【B】符合“C”，并 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果撰写，有分析、有判断，体现二级医师的诊断思路和处理方案。【A】符合“B”，并 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，有数据表明，病历质量改进有成效。1.13.1.6 保持病案的可获得性。【C】 1.所有病案均在可控、可及范围内，病案存贮场所符合管理规范要求，距离适宜，保持病案的可获得性。 2.病案存贮场所有3年病案存放的发展空间
8、。3.对未归的病案有催还的实际记录。1.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90%。【责任科室】医务科、病案室、临床科室【支撑材料】1病案室管理制度；2病案室借阅登记本及未归病案催还登记；3病案归档登记本及每月归档率；4病案室与职能部门对出院后病历未能及时回归病案室的科室进行追踪、分析、改进管理记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场查看病案室设置；3查看借阅登记及归档记录，测算归档率。【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90%。 2.病案室与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案室
9、的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【A】符合“B”，并 患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达95%，在 7 个工作日内回归病案科 100%。 1.13.1.7按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。【C】1.设置病案室。2.配置病案管理人员满足工作需要。【责任科室】医务科、病案室【支撑材料】1病案室工作人员花名册及专业技术职务资格证书或聘任证书；2病案室负责人任命文件及病案室设备、设施清单。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2查看病案室设置及设施设备配备情
10、况；3查看病案管理人员梯队4查看有无计算机病案管理系统。【B】符合“C”，并1.有从事医疗或管理的人员负责病案室。2.配置复印机及符合规范要求的病案存贮设备。3.建立并应用计算机病案管理系统。【A】符合“B”，并病案室负责人有中级或以上职称，且从事病案管理五年以上。1.13.1.8制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理相关法律、法规和规章。【责任科室】医务科、病案室【支撑材料】1病案工作制度、岗位职责与工作流程；2病案管理人员培训规划、岗位培
11、训记录及参加病案专业继续教育的记录；3病案室对制度和流程的执行情况自查、整改记录；4医务科对病案室管理督导、反馈及改进记录。【创评方法】1查看文件材料并复核材料质量2访谈2名员工对岗位职责知晓情况以及对病案管理相关制度掌握情况。【B】符合“C”，并1.有病案管理人员培训的规划。2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案室对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。1.13.2 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。1.13.2.1 有病历书写基本规范的实施文件
12、，发至每一位医师。 【C】1.有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。 2.病历书写作为临床医师“三基”训练和岗前培训的主要内容之一。 3.有病历书写的相关培训与训练计划。 【责任科室】医务科【支撑材料】1病历书写基本规范的实施文件及培训考核计划；2病历书写规范培训、考核记录。【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 【A】符合“B”，并 新员工岗前培训和住院医师“三基”训练覆盖率95%，病历书写考核合格率95%。1.13.2.2 有病历质量控制与评价组织。【C】 1.有病历质量控制与评价组织，由具备高年资医师以上资格且有
13、 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。【责任科室】医务科、临床科室【支撑材料】1成立病历质量控制与评价小组、职责、院及科室质控医师名单；2全院及临床科室两级病历质量监控方案及评价标准（与医师考核挂钩）；3临床各科室病历质量自查整改记录；4医务科对临床科室病历质量督导检查记录、病历检查结果通报及整改记录；5医务科每季度召开病历质量总结、分析、整改记录（数字分析体现质量整改成效）；【创评方法】1查看相关文件材料并复核材料质量；2现场提问2名临床医师病历评价标准。【B】符合“
14、C”，并 1.有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 2.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 3.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。 【A】符合“B”，并 1.每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。 2.落实整改措施，持续改进病历质量有成效，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率80%，无丙级病历。1.13.3 加强病历（案）安全管理，按照侵权责任法、医疗事故处理条例要求保护病案及信息的安全性，避免患者隐私的泄露。1.13.3.1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【C】 1.有保护病案及信息安全性措施，有应急预案。2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 1.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。 【责任科室】医务科、病案室【支撑材料】1明确病案室专人管理的文件或院办公会会议记录；2保护病案及信息安全应急预案及应急预案培训记录；2病案室防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施以及回避与保护患者隐私的规范与措施；3病案室安全自查及整改记录；4病案室消防器材目录及维护记录；
