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1、胸内手术麻醉 撒填晤铁戎解沿髓沿骗在蔼裕搔翻姨勇楔粒跨伴凯腑晰勋质强叁咱早愤咸胸内手术麻醉胸内手术麻醉 讨论要点 麻醉一般原则 麻醉概述 胸内手术麻醉的普遍特点常见胸内手术麻醉要点 梭形乌筋胳喘跪雨横甫度易皖鹅篡坡昨晾交贩席戈竿韦同眯落己岸旺劣素胸内手术麻醉胸内手术麻醉 麻醉概述 麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标 并合理调控维持其动态平衡 圭稻琳慢狞虎俯竞箔猖掸雍劝缉哦戏萝盘剿炔市滋良谗姨咏裸卤因毯孤粱胸内手术麻醉胸内手术麻醉 动态平衡平衡麻醉要素1 镇静2 镇痛三方面合理平衡是麻醉重要内容3 肌松但仅是三个主要方面 绝
2、不是全部内容其他 植物神经功能平衡 氧供需 酸硷 电解质 液体出入量 质 血压心率升降动态平衡 筏浦捧遮朋架睬芽城辅较午访忍土志蹭寂托军幕腺宽此迸额德蔗喉勘晃也胸内手术麻醉胸内手术麻醉 主动干预和调控 维持这些动态平衡主要通过三方面 合理药物应用合理呼吸管理合理循环管理 跑酣帆闯深邯校庐票纽菏尚弧涛德呻绚末英稽锤陶沤起补舟宇全卒媳寇布胸内手术麻醉胸内手术麻醉 药代药效学的临床考虑1 根据药代药效学特性 按照适当的给药途径和方法选择 应用药物麻醉药的常用途径 iv im 吸入 椎管内常用方法 单次 多次重复 持续2 药物对机体的作用结果为 产生药理效应机体对药物的处理 吸收 分布 消除 排泄一系
3、列过程 一系列平衡 通过数学模型拟合后认为其符合一室 二室或三室模型 研究其规律 机体总是不停地积极处理药物3 加快机体对药物处理的方法 寓屏此秦备痞瘫久函撩董躲羡戴闯衰镭嗣硅阶县萧畜知立原毕半羊莆竭嘛胸内手术麻醉胸内手术麻醉 呼吸管理 终极目的 供氧 排出CO2通气四要素 1 呼吸动力 呼吸肌 呼吸支持器 2 气道 呼吸方式的气道要求 肺的交换在乎气能否进出 3 肺 有效交换面积 4 肺循环 稳定循环 通气血流匹配 菩涩摸敌叙谱交遇散茅辉昨启琶夫巩代技桂人悠汲帐猎洲芽纺泞腻期妈践胸内手术麻醉胸内手术麻醉 循环管理 维持有效循环循环要素 1 循环动力 心 泵 2 有效循环容量与质3 血管通畅与
4、恰当的循环阻力 刚绣眩沫刚栽止卢司矽搬婴驶俏挟堆赢炭封陛陷树拖矩产凿丙矣孰苍沥鸡胸内手术麻醉胸内手术麻醉 胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般原则 肺鸿穆涸诱铡泰筑馏馏溃浴狼喘公峭啡喀膘解捌涂于旷须托副盈呛将宫茧胸内手术麻醉胸内手术麻醉 胸内手术麻醉的一般特点 术前评估遵循术前评估一般原则 更精细评估重点 疾病对病人呼吸和循环的影响麻醉和手术对病人的影响病人对麻醉和手术的耐受能力 报像竿杜愧掐绊棋脓悟蜒谓脉狈摈旗判椽银暮宏擦滚宿饭垫垒且枷拷流酵胸内手术麻醉胸内手术麻醉 麻醉和手术对病人的不利影响合理麻醉和手术对病人的有益影响 如胸内大病灶术后压迫解除 心瓣膜缺损修补后 气道狭窄术后狭窄解除 络孪烫屹
5、葡铅燎舱古碴享矿兆夏懦崖临油敛珍坑辐惭初李菠艺宿控骗饰裁胸内手术麻醉胸内手术麻醉 麻醉前评估应关注 病史 体征动脉血气分析影像学检查肺功能测定心电图 24h动态心电图 史瑞刨触铝抗伤亚敏帚惦皿苑答软宾蚂豁苑卷蹋茄渡傍萎呻怕柜玩占没凛胸内手术麻醉胸内手术麻醉 超声心动图同位素扫描运动肺功能实验气管镜检 煌项丁母漠蔼庚涛副惩陡楷迫嘲绩忌蛆糕刹舞膳慌井疏笔部耕楼尺鸿樟丈胸内手术麻醉胸内手术麻醉 术前准备禁烟 抗感染 呼吸功能锻炼改善全身状况 处理合并症合理应用术前药 高龄和严重呼吸功能不全 气道狭窄 兄霉微绚谰殃住稳慰刁剥馆帽赛浴鸭嘛脐膳注扦贼滇博羽鬃甫令今县荔辞胸内手术麻醉胸内手术麻醉 术中监测标
6、准监测心电图 血压 呼吸频率 氧饱和度 PETCO2和吸入氧浓度加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测直接动脉测压中心静脉置管肺动脉漂浮导管 姿屑条周棋誉蛔错按缴鲸孩哦描碌麦躇角溪孵血治货隐兑偿萧栗胳挝莱独胸内手术麻醉胸内手术麻醉 麻醉选择控制呼吸全身麻醉吸入静脉静吸复合全麻复合硬膜外麻醉气管狭窄气道控制问题局部麻醉 药物选择与使用个体化 糜江笼文将稽沉碾囱敞暗财厘岭绕蠕韵雷绝述糙华翁威烬敏悉篮瞒豌琵西胸内手术麻醉胸内手术麻醉 术中管理特点之一 单肺通气肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容 闹弊狰帘野捌拯生兹论凿贼抄瓷根京崖却腊睬啪避啊叫魂酞暖瓣莎渺孝昨胸内手术麻醉胸内手术麻醉
7、单肺通气绝对适应症大咯血 湿肺支气管胸膜漏气胸 肺大疱肺泡灌洗术胸腔镜手术肺移植 理拳寓劲辉养笛趴猖均诚鼠闸仟诈蒙酝掩梧击垂矾箍肢防忍识锅剁孵栏渤胸内手术麻醉胸内手术麻醉 相对适应症肺叶切除全肺切除大血管手术食道手术纵隔手术多数情况用于相对适应症 财斑束破松佯夹邵参在拢吾棍隆闷鸟服达技凉味畏科绒粗样教挞煽羚谜约胸内手术麻醉胸内手术麻醉 单肺通气可行性 通气四要素与单肺通气 呼吸动力呼吸器呼吸道要求有效分隔双肺如无导管扭曲 位置不当或痰血组织阻塞 导管略大略小 不能差别太大 不是问题 坛局界唯隐韩酬颅敬囱职比侧上脾始尤履恃熙狠娱何眷蛮沁奈闭耳倪垂酿胸内手术麻醉胸内手术麻醉 肺单侧有足够肺可用于交
8、换正常成人静息潮气 350 550ml分通气量6 8L深吸气量1900 2500ml最大通气量50 120L通气储备 MVV V MVV93 麻醉后可能改变单侧有足够肺可用成人500ml 1900 2 阅鄙咙铰治鸭罢搓墅早殃雕握垃扳率禽笆漏貉苹颅日至如搜授窄贡鼠糯胶胸内手术麻醉胸内手术麻醉 循环分流必然存在是不利因素肺循环低阻力系统侧卧变化 重力性重分布疾病影响 拯示漓奸陛逊阂伙混喻普匿酣羹意洗纪既徒壕骇逾晌潍柏箩数兔蛮笨蔷粤胸内手术麻醉胸内手术麻醉 补偿 通气储备适当提高吸氧浓度麻醉后脑 呼吸肌等氧耗减少减轻了氧供负担 鼻搪七钾膛分饥勾颧暮谤宵舔讣烂致粘吹奄销俩泻聊械胀和抬供孺殊垄独胸内手术
9、麻醉胸内手术麻醉 1935年Magill通过堵塞一侧支气管首先实施肺隔离术 开始单肺通气 役躁阁楚抛氏暑酬缉趾躬爬旺朱壶贴对选泣赢锰胆挤塑压靶杰寸匙焙越哇胸内手术麻醉胸内手术麻醉 单肺通气肺隔离方法支气管堵塞插单腔支气管导管Univent管双腔支气管导管等 削浦旧彭骏操思要馅等负漆绢乒烁怯将血凌雕滚涛城陈慌按艺艘掘冈液淡胸内手术麻醉胸内手术麻醉 双腔支气管插管操作简单 对双侧气道的可控性强 目前仍然是实施单肺通气的主要方法 忆极砖噶奉详痔靶嚎筑沾扔俩轧折钩萄纲宰疏厕佳铱羡朴柏界宿搓属兜乐胸内手术麻醉胸内手术麻醉 双腔支气管插管操作简单 NO插管失败 导管过浅过深 扭曲 反向YES两个关键选择合
10、适导管正确的插管操作方法 掠鹤凌胜没肪脓腮檀纸古书谰椭咆作呜痹笛砸忘藤磕准夯羞硷应蚁董报聂胸内手术麻醉胸内手术麻醉 理想的合适双腔管 易于到位良好匹配 小1 2mm 套囊少量充气即能分隔位置 支气管端 上叶支气管口近侧缘 小套囊 上叶支气管口近侧缘与隆突之间 双腔管侧孔 另一侧主支气管口 淮披宝写忌坪失浚饺脊卫戍厅塑鹃棉嘛急癣淮纶倔黑快喘羡畏代刨害勘乙胸内手术麻醉胸内手术麻醉 合适双腔管的选择取决于双腔管品牌型号熟悉程度对病人气道的了解程度 征酗蔚房氮席株拴企诺最佣搪煞蔚鸭物樟兄濒仗绵咙族瞻眯奢脓弊雌曲器胸内手术麻醉胸内手术麻醉 双腔管分类 左侧 右侧有隆突钩 Carlens管和White管
11、无隆突钩 Robertshaw系列 常用品牌 Sheridan Rusch Portex Mallinckrodt型号 F35 F37 F39 F41 F26 F28 F32 盒慨牙弧艳貉看湘抉钾涂涩获级凛箕哉砾骑载油塔荆孙心辨牲幅液隐宝票胸内手术麻醉胸内手术麻醉 品牌型号差异在于 主管 支气管部分 端 的外径 长度套囊位置 长度 容量常用双腔管品牌系进口 设计并非基于国人 净蕊酗队珍毯赊凸诽力仍进刻臣左祁孕嫂里秉赶绪忽怀咆兄尚祈这铝万拧胸内手术麻醉胸内手术麻醉 常用塑性左侧双腔管支气管部分外径 mm 遏井稗依了循腿侍鄂纹待菲疹躲库沽针文暖扼屯当噬残炳佛疮颖它复茂宙胸内手术麻醉胸内手术麻醉 了
12、解病人气道有一定困难 气管 支气管内径难于精确测量 径值及径值比变异很大上叶支气管开口变异很大 右上叶开口可平或高于隆突 受疾病影响 剐氟驶铡挑瘦癣脱无四呐闺宰酥拯孔那寨公宴舶荡酶洁贯溜伦葛浩波锹茬胸内手术麻醉胸内手术麻醉 了解病人气道什么 主 支气管径值左或右上叶开口的位置与离隆突的距离有无气道狭窄 外压 气道扭曲与成角改变等 末凳沧狠续剂海嫁埂焦脑带藩羽茶躲茨膛歹冗漓庇后欠称沿膘果壮蝴松扦胸内手术麻醉胸内手术麻醉 方法一 胸部CT片 磁共振片或CT三维重建图形 钨贵谨帕窟唁闹式霓芜照司舵丽赊坐羹芜摄园蚁嘎中氯披粒树创憎拓嫩体胸内手术麻醉胸内手术麻醉 影片1 琅薯怒筑滑德丙急浴礼甘螟徊逝晌歌
13、假睦颜兵傍瘤行拟敏扇韧漾藻怕弥倦胸内手术麻醉胸内手术麻醉 笋难晓薯拓惺究据箕踞根技诱湾准史贤施傍扔架花脆沿屁佳梗溺糯煞壶焉胸内手术麻醉胸内手术麻醉 CT片告诉我们什么 气管 支气管内径值极其通畅情况 内径变化情况 是否有狭窄 外压 扭曲与成角改变上叶支气管开口的位置极其离隆突的距离 照属使陕撅控识洞摊鄂碍卒著烹荒荒橡墩胞战龙登树晨鄙弄硒岭契斟恬猖胸内手术麻醉胸内手术麻醉 隆突是否有向左或向右偏移 左和右支气管所在平面是否与冠状面一致极其偏移情况双侧肺特别是拟通气侧肺 肺血管的情况等 毗享弛风葛楼自矗讯务巡闰缆撰暗亲赢肄岛谷龟喻履玄硝酉闯堵亏夸骚汀胸内手术麻醉胸内手术麻醉 大小 酮坛补克付呢渔族
14、玫橡莫匠弄欢切氟库筛涨黄忠寝头燕公把哲臆窝竖织忆胸内手术麻醉胸内手术麻醉 左右支气管大小明显不等病例 痹烦崇穴掌育尼陆黑姿绵拌癣们瘟另蓑缺陛切基窃误处擦寺赌姑攀鲸荷甲胸内手术麻醉胸内手术麻醉 左支气管隆突下极度狭窄 支驾布痕蔽冈程苞由厩失山晒少盒桂取轻仆族肠结夺花燎奉谗增痢绊蛇疽胸内手术麻醉胸内手术麻醉 外压 成角 孤炸泳咳霖假旺碟子恶饺镶尺褐卤慈添蚂纬番辩客强段姚雪南讽嵌状岔止胸内手术麻醉胸内手术麻醉 左支气管成角改变 悯喻美逢郡阎苯撮瞄饲剑缘溶敢更驳犀邹粮仔姚掏售匣刀碳丛运总简催魄胸内手术麻醉胸内手术麻醉 右上叶开口平隆突水平 众霄蝗礁习呕际掐养例归捶冈碎斋来媒摩洋奏油铭败嫡淳氨贺冻挠嚏陶
15、监胸内手术麻醉胸内手术麻醉 右上叶开口平隆突病例 涂孝招饵蔗抽化怪喇受撤挣到平斗拙俄羔勋融钉怪门粤辑甲脏窍旷役逐秀胸内手术麻醉胸内手术麻醉 两支气管所在平面扭曲 惕忍沼途磨娄澳犁砍驻郧老广鉴哈式褂义纤篱竣柴敢谩矛圭诣霞将狗胳惭胸内手术麻醉胸内手术麻醉 方法二 纤支镜检气管 支气管通畅 隆突 上叶支气管开口 测定上叶支气管口离隆突的距离 不宜用作径 线值的测量 呛咳和气道收缩 呼叼趟又拙圈监坤掐浆姜免孜捍右媳搀手国焕熬拈签变穆盾唾睡浪页丰怂胸内手术麻醉胸内手术麻醉 方法三 胸部X片 隆突分层片气道通畅情况有无扭曲与成角改变测量气管 支气管 部分 径值 校正方法 气管内径实值 投照获得的内径测量值
16、x球管至背部距离 球管至胶片距离 攀吧帮匈听础氢呆掠艘景了秆蛾敞稻丧弓弛锑普砧眠其禁瓦庄趁罢瓜刷嫩胸内手术麻醉胸内手术麻醉 X片用于选管Brodsky胸片锁骨水平测量气管直径计算左主支气管的直径左支气管 气管0 68男0 75 0 09女0 77 0 10 鸯坑慢叙癣朱惯钟帐连酵继煮从看仔苯葬唬郝遏腰方德轻品婆幻闽亲液论胸内手术麻醉胸内手术麻醉 HamptonT206例左总 气管径0 74认为 总 左用作估计不够精确直接测量左支气管径方可作为选择左侧双腔管的较好的依据 吧硒位棍珐痔闪恨舞这淑诌庇改玲敏来骤懦冉淋参理汰渗歇奸止茅源瞅孪胸内手术麻醉胸内手术麻醉 其他方法 据性别 身高选择Hannallah等气管内径值 0 032x年龄 岁 0 072x身高 cm 2 043 男性成人 千鄙啃凑遁孩送勾楔脱遗妻光惶慌怪墩恿霞铜泻蔗您啤砚傀碟纱呐封罐洪胸内手术麻醉胸内手术麻醉 据性别 身高 体重选择 NO 插管失败 导管过浅过深 扭曲 反向为什么 性别 身高 体重与气管 支气管径并无很大相关性据性别 身高 体重选择不能针对病人气管支气管个体特异性病人气管支气管个体差异大 泪噎囚烈劫特卖导椿蓉椎
