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1、子宫负压吸引术的麻醉 许幸北京大学第一医院麻醉科 1 本讲内容 麻醉医师的职责麻醉工作流程对医务人员和设备要求病人的选择麻醉实施发生麻醉严重伤害事件的处理麻醉并发症术后恢复离院后注意事项 2 3 4 5 麻醉医师的职责 Asphysicians anesthesiologistsareresponsibleforadministeringanesthesiatorelievepainandformanagingvitallifefunctions includingbreathing heartrhythmandbloodpressure duringsurgery Aftersurgery
2、theymaintainthepatientinacomfortablestateduringtherecovery andareinvolvedintheprovisionofcriticalcaremedicineintheintensivecareunit 作为医师 有责任实施麻醉解除术中病人的痛苦 维持生命功能 包括呼吸 心律 血压 使病人在术后恢复处于舒适状态 并参与在ICU提供危重治疗 时刻保持警惕 只有小手术 没有小麻醉 6 麻醉工作流程 一 签署麻醉知情同意书二 确认最后进饮食时间 以免发生食物误吸窒息和反流性肺炎 三 麻醉相关体检 病史和实验室检查通过问诊和体检明了心 肺功能
3、 是否有其他特殊病史 药物过敏史 是否有严重贫血 出血症状 四 检查麻醉机和所需物品的准备麻醉机 给氧设备必须完好 人工气道器具必须在手边方便拿到 以两支5ml注射器 分别抽取麻黄素和阿托品 稀释到麻黄素为6mg ml 阿托品为0 2mg ml 置于手边 随时取用 五 呼吸道评估特别要重视 评估是否属于困难气道 如是 提前做好准备 延期手术 住院手术 以防麻醉中病人发生窒息 7 为什么要进行气道评估 气道通畅永远放在第一位 窒息会立刻导致死亡 很多麻醉死亡与缺氧 高CO2有关 绝对避免既不能通气又不能 气管 插管状态 8 呼吸道情况评估 9 Mallampati分级 1级 软腭 咽门 悬雍垂
4、扁桃体2级 软腭 咽门 部分悬雍垂3级 软腭 悬雍垂底部4级 仅可见硬腭 座位张口时可见内容 10 麻醉工作流程 六 建立静脉通路以20G套管针在上肢建立静脉通路 在通路上安装三通 以便通过静脉给麻醉药或抢救药 七 监测下实施麻醉必须在心电图 血压 心率 SpO2监测下实施麻醉 麻醉医师必须始终在现场密切观察病人 始终保持上呼吸道通畅 八 麻醉恢复从手术结束到病人完全清醒为麻醉恢复阶段 应同样密切观察病人的生命体征 避免病人上呼吸道阻塞 继发生缺氧和窒息 九 离院及注意事项在达到离院标准时 才能离院 由手术医师和麻醉医师共同确认病人没有手术和麻醉并发症 方可允许离院 同时要告知病人在24小时内
5、不要驾车或骑自行车 如发生紧急情况 与医院有关部门的联系方式 11 对医务人员和设备要求 一 麻醉医师按照国家的有关法规 必须由麻醉医师实施人流手术麻醉 且必须具备如下条件 持有麻醉专业执业医师证书 3年以上主治医 毒麻药品处方资格证 能独立承担全麻操作 能娴熟地进行心肺复苏 能对病人进行术中 术后全程监护 经过计划生育相关法律法规培训 12 对医务人员和设备要求 二 护理人员对于参加配合麻醉的护士 国家法规规定如下 有护士资格证书 能熟练配合手术医师手术操作 能配合麻醉医师进行急救 熟悉抢救药品的使用 13 对医务人员和设备要求 三 设备要求实施麻醉的手术室 必须具备如下设备和药品 一 麻醉
6、机 二 喉镜 三 人工气道 具备气管导管 其他如口 鼻咽通气道等 四 供氧设备 如中心供氧 氧气瓶 面罩 五 吸引器和吸痰管 六 心电监护仪 七 血氧饱和度监测仪 八 自动测压装置 或血压计 九 除颤器 至少应在10min内可以使用 14 对医务人员和设备要求 四 必备药物催产素 麦角新碱 阿托品 可拉明 肾上腺素 酚磺乙胺 立止血 50 葡萄糖 5 葡萄糖盐水 10 葡萄酸钙 多巴胺 西地兰等外 还应具备尼可刹米 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 胺碘酮 利多卡因 胶体液 麻黄素 地塞米松 硝酸甘油等 15 病人的选择 一 适应证妊娠在10周以内自愿要求麻醉镇痛终止妊娠者 因某种疾病 包括遗传性疾
7、病 不宜继续妊娠 自愿要求麻醉镇痛下终止妊娠者 无负压吸宫术 麻醉药及全身麻醉禁忌证者 美国麻醉医师学会 ASA 术前情况评估标准 级 16 美国麻醉医师协会 ASA 病人术前评估分类 I级 无全身性疾病 级 有轻 中度全身性疾病 级 有严重全身性疾病 活动受限但功能可以代偿 级 患有不能代偿的全身性疾病 对生命造成威胁 级 濒临死亡 不管是否手术都活不过24小时如是急诊手术要在分级后加标记字母 E 如IE 17 病人的选择 二 禁忌证各种疾病的急性阶段 生殖器炎症 未经治疗者 全身健康状况不良不能耐受手术和麻醉者 有麻醉禁忌证者 过敏体质 过敏性哮喘史 麻醉药及多种药物过敏史者 术前未禁食
8、禁饮者 妊娠孕周大于10周或估计手术困难者 术前两次 间隔4h 测量体温 均在37 5 以上者 暂缓手术 18 病人的选择 三 住院手术适应证合并以下任何高危因素者 须住院接受该项手术 剖宫产术后 哺乳期或长期服用载体避孕药及带节育器妊娠 生殖道畸形或合并盆腔肿物 子宫肌瘤剔除术后 子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难 既往妊娠有胎盘粘连出血史 子宫穿孔或阴道宫颈穿破史 脊柱 下肢 骨盆病变截石位困难 其他内科严重器质疾病或出血性疾病 严重心肺疾患如严重心电图异常 心肺功能不全未经治疗者 气道异常 估计气道管理困难者 异常肥胖 体重指数 BMI 大于35kg m2 19 病人的选择 四 术前准备手术
9、以及麻醉知情同意书五 其他要求术前详细询问麻醉相关病史并进行体检 心肺功能 术前受术者禁食固体食物 包括牛奶 8h 禁饮清亮饮料4h 做基本体格检查 测血压 脉搏 呼吸 心率 体温和体重 须查尿妊娠试验 阴道分泌物检查 B超检查 血尿常规 乙肝表面抗原检查 心电图检查 必要时做凝血功能 血型 肝肾功能检查 术前受术者排空膀胱 20 麻醉实施 一 一般原则负压吸宫术操作步骤参照 常用计划生育手术常规 及 北京市计划生育技术工作规范 麻醉医师按要求填写麻醉记录单 21 麻醉实施 一 无痛手术尽量应用静脉麻醉 不推荐吸入麻醉 宜将静脉催眠药 镇痛药物联合使用 静脉麻醉药推荐丙泊酚 阿片镇痛药物推荐芬
10、太尼 瑞芬太尼等 1 单次给药法 药物剂量和用法 丙泊酚 1 2mg kgiv缓慢推注 30s 芬太尼 0 5 1 g kgiv提前3 5min滴注 或瑞芬太尼 0 25 0 5 g kgiv提前30s缓慢滴注 30s 10min后可追加 应先给阿片镇痛药 在消毒结束 即将开始手术前30s 缓慢推注丙泊酚 直至病人意识消失 手术开始 用药后要密切注意血压 呼吸 气道 心率 氧合的变化 根据病人反应及手术时间长短每次可追加丙泊酚3 5ml 30 50mg 直到手术结束 22 麻醉实施 一 无痛手术2 丙泊酚靶浓度控制输注法 TCI法 平时TCI注射泵应该持续充电以备可移动使用 开机后选择 效应室
11、靶控输注 后按下旋钮 分别输入病人的 性别 体重 和 年龄 对于50岁的病人 靶控浓度设定为3 g ml 在病人消毒前即应开始输注丙泊酚 芬太尼的用量同样为0 05mg 在手术结束前5分钟即应停止输注 23 麻醉实施 二 镇痛手术一般原则是 在局部阻滞麻醉的基础上复合镇静 镇痛药物 镇静药物推荐 咪唑安定 镇痛药推荐 曲马多 芬太尼 宜将静脉镇静药与镇痛药物联合使用 两种药物的使用量要适宜 因此要密切观察用药后病人的反应 以小剂量 分次给药的方法达到所需的镇静程度 合适的镇静程度 即呼之能应 可以配合手术 能自主保持呼吸道通畅和循环功能稳定 药物剂量和用法 咪唑安定 1 2mgiv提前5min
12、缓慢推注 30s 芬太尼 0 5 g kgiv提前3 5min滴注 或曲马多 50 100mgiv提前10min滴注 用药后要密切注意血压 呼吸 气道 心率 氧合的变化 24 麻醉实施 三 术中监测由专业麻醉医师实施麻醉并全程监护 术中持续对受术者的心电图 血压 心率 呼吸 血氧饱和度进行监测 严密观察受术者对麻醉药的反应 术中须使受术者持续面罩吸氧 须保持上呼吸道通畅 密切注意呼吸是否抑制 持续监测血氧饱和度 必要时置入人工气道和辅助呼吸 四 注意事项手术刺激可造成病人体动 这是神经反射 不应追求消除体动而盲目加深麻醉 只要保持术中病人意识消失 体动不影响手术就可以了 25 发生麻醉严重伤害
13、事件的处理 当患者已受到麻醉相关可能原因的严重伤害时 应立即执行以下步骤 持续密切监护病人 通知上级医生和邀请必要的会诊医生 如怀疑麻醉设备或药品与事件相关 应封存并保持原状 不能丢弃 立即与医院管理人员联系 以取得更多的行政支持 与家属交流 尊重其知情权 对事件和处理过程做仔细记录 记录所发生事件和处理的相关信息 事后不要涂改麻醉单的内容 主要负责的麻醉医生应尽快完成意外事件的报告 其他参与者应在事件发生后 尽快记录他们的观察内容 记录该事件时 应仅表述你所了解的事实 不应对因果关系和责任加以评判 不要应用判断性术语或措辞 26 麻醉并发症 一 呼吸抑制多由麻醉药物注入过快 剂量过大 或两种
14、及多种麻醉药物联合使用引起 表现呼吸减慢或停止 紫绀 短期内血压升高 心率加快 SpO2在3min左右迅速降低 处理 保持呼吸道通畅 面罩给氧 麻醉医师行手控正压辅助通气 避免缺氧和CO2蓄积的发生 大多数呼吸抑制是一过性的 停用麻醉药物后 呼吸可逐渐恢复正常 如果长时间无呼吸 则应行气管插管 机械通气 并要积极寻找呼吸抑制的原因 27 麻醉并发症 二 上气道阻塞 一 原因舌后坠是最常见的原因 二 表现吸气时有鼾声或无声 三凹征 下颌松弛 三 处理立即托起下颌 以面罩使病人充分吸氧 如果仍不能纠正 可以使用 1 紧急置入人工气道选择包括口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩 气管插管 如果失败 须 2
15、手术经皮气管切开或环甲膜切开 28 麻醉并发症 三 支气管痉挛 一 原因窥喉 气管插管和分泌物刺激所致气道高反应 全麻过浅的疼痛刺激 过敏反应 输血反应 组胺释放的药物 如吗啡 阿曲库铵 美维库铵 万古霉素 受体阻断药 哮喘 COPD加重 二 表现清醒病人 呼气性喘鸣音 呼吸急促 窘迫 麻醉病人 气道压增加 手控和机械通气均很困难 可出现高碳酸血症 低氧血症 心输出量减少 29 麻醉并发症 三 支气管痉挛 三 处理充分给氧 用吸引器清除气道分泌物 如发生过敏 应按过敏反应治疗 避免刺激喉头 气管隆突 可用氯胺酮或其它有支气管扩张作用的麻醉药加深麻醉 可选用以下药物 吸入性 2激动剂 如沙丁胺醇
16、 metoproterenol 特布他林 氢化可的松或甲强龙30 60mg 每6h静注 1 1000肾上腺素0 3ml皮下注射 硫酸特布他林0 25mg皮下注射 4h可用5mg 氨茶碱5mg kg静注超过30min为负荷量 然后0 5 1mg kg h 治疗水平10 20 g ml 30 麻醉并发症 四 高碳酸血症 一 原因1 CO2排出障碍2 CO2产生增多3 吸入高CO2CO2吸收器失效或未连接 呼气或吸气活瓣失灵 非复吸入麻醉回路中新鲜气流量太低 自主呼吸时呼吸回路的吸气臂脱落 二 表现血压升高 心动过速 心律失常 三 处理消除病因 31 麻醉并发症 五 低血压低血压指的是平均动脉压下降基础值的20 30 或以上 一 原因1 心肌抑制麻醉药 如吸入麻醉药 巴比妥类 苯二氮卓类 局麻药的全身毒性 心血管药物 如 受体阻断剂 钙通道阻断剂 其他原因 如心肌缺血 低钙血症 严重的酸中毒或碱中毒 低体温 肺心病 迷走反射 2 血管扩张3 血容量不足处理 麻黄素6mg 次 必要时可重复 加快输液补充血容量 32 麻醉并发症 六 缺氧 一 原因1 低吸入氧浓度 FiO2 氧气瓶用空或关闭所致
