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1、患者身份识别管理及案例分析 引言 中国医院协会 ChineseHospitalAssociation CHA 关于发布和实施 2009年度患者安全目标 的通知 医协会发 2009 6号实施2009年CHA患者安全目标主要措施与适用范围 内容 患者身份与部位识别的原则特殊人群 特殊检查 特殊治疗 特殊场所患者身份与部位的识别患者身份识别制度关键流程患者识别 转接与登记制度患者身份识别错误案例分析思考题 定义 患者身份确认是指医务人员在诊疗活动中对患者的身份进行查对 核实 以确保正确的治疗用于正确的患者的过程 意义 患者身份的准确辨认是保证医疗护理安全的前提 正确的患者身份识别是医疗安全的保障 患
2、者身份与部位识别的原则 1 患者身份识别是诊疗活动中的重要步骤 是确保各项检查 治疗安全 准确执行的基础 2 身份识别的内容包括患者的姓名 性别 年龄 籍贯 出生年月 ID号 住院号等 3 进行患者身份识别时 应先对患者进行全面的评估 根据患者的语言 行为能力 采取恰当的方式 准确获得患者的信息 患者身份与部位识别的原则 4 实施有创或高危护理活动前 应主动使用两种以上患者识别的方法 不得仅以床号作为识别的唯一依据 5 在重症监护病房 手术室 急诊抢救室 新生儿室等科室中 对手术 神志不清 无自主行为能力的患者 必须为其佩戴 腕带 作为身份识别的标记 腕带上应有患者的姓名 性别 出生年月 入住
3、科室 ID号 住院号等信息 患者身份与部位识别的原则 6 对于患者中的特殊人群 在特殊场所 如急诊室 中心输液室 产房 高压氧科等人员流动快 风险高的诊疗场所 接受特殊治疗 如放疗 化疗 手术 拔牙等有创或高危诊疗活动 时 应特别强调有效的身份识别 避免误诊误治 给患者造成伤害 7 在急诊急救过程中 一时无法识别患者身份时 可先给患者进行临时命名或编号 待病情稳定后再作进一步的身份确认 患者身份与部位识别的原则 8 在治疗前 应有两位具有相应资质的人员对患者进行身份的核对 必要时主动邀请患者或家属参与部位确认 出科室接受治疗时 应携带患者的X片 CT 或MRI片等资料 严防患者在进行有创或高危
4、诊疗活动中发生部位及方式的错误 广东省卫生厅2007年8月第1版 入院患者身份与部位的识别 1 当患者办理入院手续时 应与意识 精神正常 沟通无障碍的患者进行充分的沟通 协助填写相关资料 确认姓名 性别 年龄 出生年月 籍贯 ID号 住院号以及身份证号码 确认患者的真实身份 2 医保 公医或其他商业保险理赔的患者 应核实其医保卡或公医证 确认其他相关资料 认真分类 做出标记 3 意识 精神障碍 感觉器官功能不全 婴幼儿 痴呆者 参见 特殊人群身份与部位的识别 特殊人群身份与部位的识别 特殊人群 指意识 精神障碍 感觉器官功能不全 婴幼儿 痴呆者 1 患者就诊时 护士应通过陪伴者获得患者的姓名
5、年龄 籍贯 出生年月 ID号 住院号 支付方式等信息 患者入院时 应填写手腕识别带 与陪伴者核对无误后 系于患者手腕 2 无陪伴的患者 护士可为其暂取名 系手腕识别带 特殊人群身份与部位的识别 3 对感觉器官功能不全 失聪 视力差 语言沟通障碍等 的患者 护士可借助笔纸 卡片 手语等工具 确认患者身份 4 新生儿入院时 身份识别见 产房 新生儿身份识别 5 为患者设立醒目的身份识别标志 提醒其他工作人员注意 特殊检查时患者的身份识别 特殊检查 是指CT MRI PET ECT 胃镜 肠镜 支气管镜等检查 要在不同的时段 通过核对其姓名 年龄 性别 ID号 住院号 检查项目 医嘱等 识别其有效的
6、身份 减少部位及方式错误的发生 特殊检查时患者的身份识别 1 检查前 执行护士核对医嘱和患者的姓名 性别 年龄 ID号 住院号 确定陪同检查的人员 时间 并与检查科室预约 通知患者做好检查前准备 2 接送时 护送员凭检查申请 预约 单到科室 与当班护士核对患者身份 特殊检查时患者的身份识别 3 检查时 检查室人员 护送员 患者三方 核对患者身份 4 检查后 检查人员再次核对上述内容 告知检查后注意事项 通知护送员送患者回病房 5 护送员与病区护士再次核对患者身份 并交接有关事宜 特殊治疗时患者身份与部位的识别 特殊治疗 是指放疗 化疗 手术 拔牙等 治疗前 中 后均应认真核对患者身份 以免发生
7、错误 放疗1 放疗前 执行护士应根据医嘱和 患者外出检查评估单 评估患者的病情 决定陪同治疗的人员 放疗人员根据预约卡核对患者信息 诊断和治疗项目 确认无误后 为患者进行定位 2 接送患者时 由护送员与病区护士仔细核对医嘱和患者信息 将患者送至放疗地点 3 放疗时 放疗科人员 护送人员 患者三方 按照预约卡内容核对放疗项目和患者身份 确认无误后再实施放疗 4 放疗结束 由护送员与病区护士再次核对患者身份 并交接有关事宜 特殊治疗时患者身份与部位的识别 化疗1 执行护士应根据医嘱核对患者身份 了解患者的诊断 治疗方法 需出科治疗的患者 应根据患者的病情 确定陪送人员 同时告知患者 家属 做好必要
8、的准备 2 患者需到介入科 室 进行鞘内注射 腹腔内给药或动脉灌注等化疗时 护士在核对上述内容后 将化疗药物 检查报告交陪同医生 3 进行静脉化疗前 执行护士应主动与患者 家属核对患者身份 严格执行三查七对制度 选择合适的注射部位 特殊治疗时患者身份与部位的识别 特殊治疗时患者身份与部位的识别 手术手术前 必须给患者系手腕识别带 1 手术患者身份与部位的核对内容包括 姓名 性别 年龄 ID号 住院号 诊断 手术名称 麻醉方式 拟进行手术的部位 CT MRI X光片 检查报告单 术前医嘱签名单 2 手术患者身份与部位识别时机包括 1 术前 护士执行术前医嘱时 手术室护士到病区接患者时 患者到手术
9、室后 手术开始前 2 术中 切开皮肤前 切除器官前 关闭体腔前 3 术后 离开手术室前 回到病区后 特殊治疗时患者身份与部位的识别 手术3 手术患者身份与部位的核对 1 病区护士按 送手术护理记录单 项目准备患者 术前准备 更衣 取假牙 取首饰 术前用药 CT MRI X光片 检查报告单等 并核对患者身份 2 患者送入手术室时 手术室接患者护士与病区护士第二次核对 3 麻醉实施前 麻醉医师及手术医师 手术室护士第三次核对 4 手术开始前 麻醉医师及手术医师 手术室护士第四次核对 手术 5 患者离开手术室前 麻醉医师及手术医师 手术室护士第五次核对 6 手术后 护送患者的麻醉医师或护士与接收科室
10、护士共同核对手术情况 麻醉方式 检查引流管 全身皮肤情况 测量生命体征 卫生部办公厅关于印发 手术安全核查制度 的通知 doc手术安全核查表 doc 特殊治疗时患者身份与部位的识别 特殊治疗时患者身份与部位的识别 拔牙1 接诊护士查对患者的门诊病历及挂号单 询问患者的姓名 年龄 病情 牙齿有无松动 疼痛情况 主诉 有无麻醉药过敏史 既往病史 有无高血压 冠心病 糖尿病 血液病 查看性别 ID号 住院号 X线定位片 患者口腔情况 2 经治医生查对患者的基本信息 检查口腔情况 根据X线拍片结果确定拔出的牙位 并做好定位标记 3 拔牙前 经治医生再次查对患者信息 X线定位片 准确无误后方可拔牙 4
11、拔牙完毕后 操作者和护士再次核对患者的资料 观察患者的病情 交代拔牙后注意事项 特殊场所患者的身份识别 急诊科1 急诊科应对急诊留观区 中心输液室 注射室 抢救室等区域床位和座位进行编号 编号应固定 清晰 醒目 2 接诊护士应评估患者的意识 精神 语言 思维 行为能力 与神志清楚 行为正常的患者进行有效地沟通 确认患者的姓名 年龄 就诊原因 查对性别 ID号 住院号 观察患者的症状 体征与主诉是否相符 3 遇成批患者救护时 按照国际统一的标准对伤员进行验伤分类 分别用蓝 黄 红 黑4种颜色 对轻 重 危重伤病员和死亡人员作出标志 分类标记用塑胶材料制成腕带 并扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝
12、部位 以便后续救治辨认或采取相应的措施 4 配合医生抢救时 护士应认真执行三查七对制度 核对腕带 准确核实患者身份 特殊场所患者的身份识别 中心输液室1 将中心输液室的所有座位和床位进行编号 并给予醒目的标识 2 在输液单 患者手臂贴上与座位或床位相同的编号 3 对照注射单核对患者的身份 查对药物名称 剂量 用法 时间和途径 4 遇同名同姓的患者 护士应在确认其身份后 在输液架 注射单上做醒目标志 提醒护士在更换药液时加强查对 特殊场所患者的身份识别 高压氧科1 患者入氧舱前带腕带 护送人员 高压氧科工作人员共同核对腕带 查对患者姓名 性别 年龄 ID号 住院号 诊断和医嘱 高压氧治疗的舱型
13、等 检查患者衣着是否符合治疗要求 2 工作人员根据医嘱和患者的病情安排合适的舱型或舱位进行治疗 必要时安排陪同 3 两人以上舱位要有编号 对同时进入多人舱的患者进行编号 并固定位次 便于查对 特殊场所患者的身份识别 产房 新生儿身份识别 1 产妇入院时 护士查对产妇的身份证与准生证 核对姓名 年龄 照片 确定身份无误后安排床位 系腕带 2 胎儿娩出后 由助产士和巡回护士分别将新生儿抱给母亲确认性别 并口头复述一遍 3 巡回护士盖新生儿左脚印和产妇的右拇指印于病历上留存 为新生儿称体重 测量头围 身长 脐带长度 记录在病历存档 助产士仔细检查新生儿外观有无畸形 如发现畸形应告知家长 必要时请父亲
14、核实 并在病历上详细记录 将新生儿信息输入 围产管理软件 中存档 特殊场所患者的身份识别 产房 新生儿身份识别 4 巡回护士再次核对产妇的姓名 年龄 ID号 住院号 确认无误后填写新生儿床头卡和腕带各两个 内容包括床号 出生日期与时间 婴儿性别 身长 体重 母亲姓名 分别系在新生儿的手腕和脚踝部 松紧适宜 防止脱落 早产儿 低体重儿 双胞胎 应使用与一般新生儿不同颜色的手腕带 5 巡回护士将胸卡 床头卡 佩戴在新生儿包被外 剖宫产分娩者应在手术室佩戴腕带及床头卡 6 同时多名产妇分娩时 助产士按以上要求处理后 将新生儿分开放置于操作台上 以免混淆 7 产妇与新生儿转入爱婴区时 护士应与助产士核
15、对产妇分娩记录 新生儿床头卡和腕带 特殊场所患者的身份识别 产房 新生儿身份识别 8 每日专人检查腕带 如有松脱 立即更新 9 执行各项操作时 护士应核查新生儿床头卡及手腕 脚腕识别带 尤其是在为新生儿沐浴时 护士在为其脱衣物前后要仔细核对 腕带和衣物上的标识应一致 10 出院时 护士须与家长再次核查新生儿手腕 脚腕带 床头卡 盖新生儿脚印与家长右拇指印存档 新生儿查对指引 doc 患者身份识别制度 一 严格执行查对制度 准确识别患者身份 凡门诊 急诊 住院患者进行各种采血 给药 输液 输血 手术及实施各种各项检查介入与有创诊疗时 必须严格执行查对制度 至少同时使用两种识别患者身份的方法 二
16、对能有效沟通的患者 实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名 确认无误后方可执行 对新生儿 意识不清 语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者 由患者陪同人员陈述患者姓名 三 对无法有效沟通的患者 如手术 昏迷 神志不清 无自主能力的重症患者 新生儿及不同语种或语言交流障碍 无名氏 儿童 使用镇静药期间的患者必须按规定使用 腕带 作为患者身份识别标识 在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外 必须核对 腕带 识别患者的身份 患者身份识别制度 四 实施有创诊疗活动前 操作者应亲自与患者 和 或家属 沟通 作为对患者身份的最后确认 以确保对正确的患者实施正确的操作 五 手术患者在转运交接过程中 必须有患者身份识别的如下具体措施 1 手术患者进入手术室前 由病房护士给患者使用 腕带 标识 写清患者床号 姓名 性别 住院号 科别 血型后 与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单 无误后方可进入手术室 2 围手术期患者 腕带 使用时间必须依据护理部规定 手术前一日开始使用 手术后病情危重期间使用 直至改为二级护理 手术后病情稳定后使用三日 由病房责任护士核对后取下 患者身份识别制度 六
