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1、 心力衰竭 概念原发心脏损坏引起心脏泵血减少,不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。心功能不全(Cardiac dysfunction)器械检查心舒缩异常,但无临床表现。心力衰竭(Heart failure)伴临床症状的心功能不全。病因1心肌收缩力减弱:缺血性、心肌病、心肌炎、代谢性。2后负荷(压力负荷)过重:主、肺动脉高血压,瓣膜狭窄。3前负荷(容量负荷)过重:瓣膜关闭不全,全身血容量过多。4心室收缩不协调:心肌局部缺血、室壁瘤等。5心室顺应性减低:心室肥厚、肥厚性心肌病。诱因 8090%心衰有诱因。1感染,2心律失常,3血容量增多,4劳
2、力、劳神,5治疗不当,6其他因素:客观环境的剧变、水电解质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等。病理生理(一)神经体液的改变及作用:1交感N兴奋:心肌耗氧,外周血管收缩。2 RAS(Renin-Angiotensin System):AT:心肌收缩力,外周血管收缩,内皮功能受损,心肌细胞和成纤维细胞增生。 醛固酮:水钠滁流,心肌间质纤维化,血管平滑肌增生。3心钠素:先分泌增多,后耗竭。4血管加压素:缩血管,抗利尿,增血容量。5缓激肽:刺激一氧化氮生成,血管舒张。6内皮素:血管收缩,平滑肌增生等。(二)心肌肥厚:1心肌细胞:适应不良性肥大,胚胎型异构蛋白表达。结果:心肌细胞寿命,收缩功能。2心肌细胞外基
3、质:胶原沉积和纤维化。结果:心肌僵硬度,心肌电传导的各向异性。(三)心室重塑:一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加呈球形)。 心衰的治疗:阻断神经内分泌系统,阻断心肌重塑。心力衰竭的类型1左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭:2急性心力衰竭和慢性心力衰竭:心功能分级:(NYHA分级)级:日常体力活动不受限。级:日常体力活动轻度受限。级:日常体力活动明显受限。级:日常不能从事任何体力活动。慢性心力衰竭流行病学过去以瓣膜病为主,近年冠心病、高血压比例上升。预后严重,5年存活率与肿瘤相仿。临床表现一 左心衰竭:1呼吸困难:
4、劳力性、端坐性、夜间阵发性、休息时、急性肺水肿。2咳嗽、咯痰、咯血等。3乏力、疲倦;头昏、记忆力下降;心悸;少尿等。4呼吸增快,肺部湿罗音。5心脏增大、心脏杂音、奔马律、脉压减小。二 右心衰竭1食欲不振、恶心、呕吐,少尿、体重增加,劳力性呼吸困难(空气饥饿)。 2水肿:体位性、凹陷性,胸水、腹水、下肢等2 颈V充盈、怒张,肝颈V回流征阳性。3 肝肿大和压痛:淤血性肝硬化、腹水。4右心奔马律、三尖瓣区SM、紫绀等。三 全心衰竭左右心衰的临床表现,常先左心衰后右心衰,右心衰后左心衰的表现减轻。辅助检查一 X线检查:原发心脏病病的表现、心胸比例增大(大于0.5)、肺淤血、胸腔积液等。二 超声心动图:
5、病因诊断和鉴别诊断;心腔大小和功能:左室扩大,LVEF40%;评价治疗效果;判断舒张功能。诊断和鉴别诊断一 诊断:包括基本心脏病的病因、病理解剖、病理生理和心功能诊断。二 鉴别诊断:1肺源性:病史、症状、体征、检查、治疗反应2 心包疾病:超声心动图3肝硬化腹水:4焦虑性神经症:治疗目的1提高运动耐量,改善生活质量。2 防治心肌损害进一步加重。3 降低死亡率。治疗方法病因治疗,诱因治疗,一般治疗,药物治疗等。药物治疗一、利尿剂1机制:减轻心脏前负荷。2评价:最常用,起效最快,减轻液体滁留最充分,是其他药物疗效的关键,不宜单用。 3 适应证:有液体滁留者;与ACEI和受体阻滞剂联用;心功能l级者不
6、用。4种类:氢氯噻嗪、呋噻米排钾利尿剂。螺内酯、安苯蝶啶保钾利尿剂。5用法:(1)剂量:从小量开始,逐渐增量,病情控制后最小有效量长期维持,一般需无限期使用。(2)制剂选择:轻度液体滁留,而肾功正常者,常选氢氯噻嗪。明显液体滁留,特别是肾功受损时,常选呋噻米。(3)联合应用:排钾和保钾利尿剂联用。(4)利尿剂抵抗:静脉应用;两种或以上联用;应用增加肾血流的药物如多巴胺或多已酚丁胺。(5)举例:氢氯噻嗪(双克),2550mg,qd or bid.螺内酯(安体舒通),2040mg,qd or bid.呋噻米(速尿), 2040mg,qd or bid.6不良反应:(1)电解质丢失:低钠、低氯、低钾
7、、低镁等(2)神经内分泌激活(3)低血压和氮质血症二、ACEI1机制:抑制RAS,AT;抑制激肽酶,缓激肽水平;结果是延缓心室重塑,防止心室扩大进展。2评价:是心力衰竭治疗的首选和基石药物,使死亡危险性下降24%。3适应证:所有左室收缩功能不全者;慢性心衰长期治疗。4禁忌证:血管神经性水肿,无尿性肾衰,妊娠。慎用:1)双侧肾动脉狭窄;2)血Cr升高(225.2mmol/L);3)高血钾症(5.5mmol/L);4)低血压(SBP 90 mm Hg)。5用法:(1)小起始剂量和递增法;(2)目标剂量和最大耐受剂量;(3)维持应用;(4)不同类型ACEI无明显差异。6不良反应:(1)咳嗽;20%左
8、右,女性多。(2)低血压;(3)肾功能恶化;(4)高血钾;(5)血管性水肿。卡托普利开搏通(12.5mg/片,20片/盒);培哚普利雅施达(4mg/片,10片/盒)雷米普利瑞泰(5mg/片,7片/盒)苯那普利洛汀新(10mg/片,14片/盒)米哒普利达爽(5mg/片,10片/盒)三、受体阻滞剂1机制:肾上腺能受体通路的过度激活:1)心率增快;2)刺激纤维母细胞增生,促心肌纤维化;3)促进心肌肥厚;4)促心律失常;5)小血管收缩,心脏后负荷增大;6)激活RAS。2评价:长期受体阻滞剂治疗,能改善临床情况、左室功能,降低死亡率和住院率。合用ACEI有相加作用。糖尿病患者获益更多。3适应证:心功能、
9、级慢性心衰患者病情稳定,LVEF40者,均必须应用受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。4临床注意点:1)尽早应用;2)在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂;3)病情不稳定或心功能级患者,一般不用;4)不能作为抢救性治疗;5)需从极低剂量开始,逐渐增量;6)最大耐受量或靶剂量,长期维持。静息心率不小于55次/分;(7)症状改善常在治疗23个月后才出现。5禁忌证:(1)支气管痉挛性疾病;(2)心动过缓(心率60bpm;(3)二度及以上房室传导阻滞。6受体阻滞剂的选择:选择性1受体阻滞剂与非选择性兼1受体阻滞剂同样可降低死亡率。 7常用制剂:普萘洛尔心得安(10mg/片);阿替洛尔安酰心安(25m
10、g/片);美托洛尔倍他乐克(25,50mg/片);比索洛尔康克,博苏(5mg/片);卡维地洛金洛(10mg/片);噻吗洛尔(4mg/片)。四、洋地黄1机制:正性肌力作用;抑制房室传导;兴奋迷走神经,降低交感神经活性;降低RAS活性。2评价:改善左室功能,提高运动耐量,显著降低住院率,长期;3适应证:;中、重度心力衰竭患者;4制剂及用法:地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙(西地;西地兰:0.20.4mg/次iv,24小时一;地高辛:0.1250.25mg/日,维持量疗法;5禁忌症:;(1)二度以上房室传导阻滞;(2)病态窦房结综合征;(3)单纯性舒张性心力衰竭;(4)单纯重度二尖瓣狭窄改善左室功能,提
11、高运动耐量,显著降低住院率,长期治疗不增加死亡率。应与利尿剂、ACEI和阻滞剂联合应用。3适应证:中、重度心力衰竭患者。慢性充血性心力衰竭较好,伴房颤最好。NYHA级者不用。肺源性心脏病慎用。肥厚性心肌病不用。4制剂及用法:地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙(西地兰)、毒毛花甙丙。西地兰:0.20.4mg/次iv,24小时一次,总量24小时不超过1.6mg。急性抢救及快速房颤。地高辛:0.1250.25mg/日,维持量疗法,长期维持。5禁忌症:(1)二度以上房室传导阻滞;(2)病态窦房结综合征;(3)单纯性舒张性心力衰竭;(4)单纯重度二尖瓣狭窄合并窦律且无右心衰竭者;(5)急性心肌梗死;(6)肥厚
12、性心肌病。6洋地黄中毒及其处理:(1)洋地黄中毒的表现:a心律失常:室性早搏、交界性心动过速、AVB等;b胃肠道反应;c神经系统反应等。(2)影响洋地黄中毒的因素:心肌缺血缺氧、低钾镁、肾功能不全、药物的相互作用(奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、安碘酮等)等。(3)洋地黄中毒的处理:a早期诊断;b及时停药;c低血钾时补充钾盐;d苯托英钠和利多卡因;e阿托品和临时起搏器;f地高辛抗体。五、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内酯,25 mgd,使心功能患者死亡或住院的复合终点降低22。建议:对近期或目前心功能患者,可考虑应用小剂量的螺内酯20 mg /d。六、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)1 ARB治疗心力衰
13、竭有效,是否相当于或优于ACEI尚未定论,不宜以ARB取代 ACEI广泛用于心衰的心衰仍以ACEI为首选。已获美国FDA批准用于心衰的治疗。2 ARB用于不能耐受ACEI不良反应的心力衰竭患者。ARB亦能引起低血压,高血钾及肾功能恶化。3 心力衰竭患者对受体阻滞剂有禁忌证时,可沙坦类与ACEI合用。依贝沙坦安搏维(150mg/片,7片/盒);氯沙坦科素亚(50mg/片,7片/盒);缬沙坦代文(80mg/片,7片/盒)。七、其他治疗1血管扩张剂:改善血液动力学,减轻肺淤血症状。 小静脉扩张剂:硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等硝酸酯类。硝酸甘油的用法:510g/min开始,每5min增
14、加510g/min, 最大量可到300g/min。 小动脉扩张剂:钙拮抗剂、阻滞剂和肼苯哒嗪等,现不主张用。 动静脉扩张剂:硝普钠,血液动力学效果最好。用法同硝酸甘油,最大量可到300g/min。主要用于急性心力衰竭的治疗。2非洋地黄类正性肌力药物: 肾上腺素能受体兴奋剂:多巴胺、多巴酚丁胺等。短期有效,长期应用疗效减弱,增加剂量无效且死亡率增加。多巴胺 25g/kg/min,多巴酚丁胺2.57.5g/kg/min 磷酸二脂酶抑制剂:安力农和米力农。血液动力学效应明显,长期疗效不肯定,米力农治疗死亡率增加。 非洋地黄类正性肌力药物仅用于:难治性心力衰竭;慢性心力衰竭急性恶化;心脏移植前支持治疗等。心力衰竭试题科别: 姓名:一、选择题:1. 下列不是左心衰竭症状体征的是: A. 夜间阵发性呼吸困难;B. 咯血;C. 劳力性呼吸困难;D. 心源性哮喘;E. 肝颈静脉回流征阳性2. 右心衰竭的主要表现是: A. 肺水肿;B. 体循环充血;C. 心律失常;D. 咳粉红色泡沫痰;E. 呼气性呼吸困难3. 长期应用增加心衰患者死亡率的药物: A. 洋地黄;B.