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1、赣医三附院骨科胡超华 骨质疏松的诊断及治疗用药 我国有一亿人都有骨关节问题14人中就有一个 骨质疏松被称为 无声无息的杀手 健康人体骨重塑过程 破骨细胞前体细胞 破骨细胞 单核细胞 成骨细胞前体细胞 成骨细胞 骨质疏松症 定义 WHO 1994 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH 2001 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病 骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JA
2、MA285 785 795 2001 临床表现 疼痛脊柱变形骨折 心肺功能障碍 平衡功能障碍 肢体功能障碍 残疾 死亡 分类 原发性绝经后骨质疏松 型 自然绝经后 一般发生在绝经后5 10年内 老年性骨质疏松 型 70岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松继发性 由影响骨代谢的疾病和 或药物导致的骨质疏松 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松症的流行病学 预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和 2020年会达到2亿8千6百万 2050年会达到5亿3千3百万 中国的骨质疏松及骨量低下发病率 IOF TheAsia
3、nAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 骨质疏松风险评估 不可控因素 可控因素 人种老龄女性绝经母系家族史 低体重性腺功能低下吸烟 过度饮酒 过多咖啡摄入体力活动缺乏 制动饮食中营养失衡 蛋白摄入过多或不足 高钠饮食钙和 或VD缺乏 光照少或摄入少 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物 骨质疏松危险因素 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 IOF骨质疏松症风险一分钟测试题 1 父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤 2 是否曾经因为轻微的碰
4、撞或者跌倒就发生髋部骨折 3 经常连续3个月以上服用激素类药品 4 身高是否比年轻时降低了 超过3厘米 5 经常大量饮酒吗 6 每天吸烟超过20支吗 7 经常患腹泻吗 由于消化道疾病或者肠炎而引起 8 女士回答 是否在45岁之前就绝经了 9 女士回答 曾经连续12个月以上没有月经 除了怀孕期间 10 男士回答 是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状 只要其中有一题回答结果为 是 即为阳性 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松性骨折临床危险因素 年龄性别体重身高既往骨折史父母髋部骨折 目前吸烟应用糖皮质激素类风湿
5、性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒 3单位 日低骨密度 BMD 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 跌倒及其危险因素 1 环境因素光线暗路上障碍物地毯松动卫生间缺乏扶手路面滑 2 健康因素年龄女性心律失常视力差应急性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物 如睡眠药 抗惊厥药及影响精神药物等 久坐 缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦急和易冲动维生素D不足 血25 OH D 30ng ml 75nmol L 营养不良 3 神经肌肉因素平衡功能差肌肉无力驼背感觉迟钝 4 恐惧跌倒 骨质疏松的诊断 骨质疏松的诊断 脆性骨折
6、非外伤或轻微外伤发生的骨折 发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 基于骨密度 BMD 测定的诊断金标准 双能X线吸收测定法 DXA 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 指南 谁该测BMD 1 女性65岁以上和男性70岁以上 无论是否有其他骨质疏松危险因素 2 女性65岁以下和男性70岁以下 1项骨质疏松危险因素 3 有脆性骨折史或 和脆性骨折家族史的男 女成年人 4 各种原因引起的性激素水平低下的男 女成年人 5 X线摄片已有骨质疏松改变者 6 接受骨质疏松治疗 进行疗效监测者 7 有影响骨矿代谢的疾病或使用影
7、响骨代谢药物史 8 OSTA结果 1 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 不同人群的骨密度值 T值 测定值 骨峰值 正常成人骨密度标准差用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度水平Z值 测定值 同龄人骨密度均值 同龄人骨密度标准差用于表示儿童 绝经前女性以及小于50岁男性的骨密度水平 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 分期 标准 正常 BMD介于 年青人正常值 以内 T值 1 骨量减少 低骨量 BMD介于 年青人正常值 的1 5
8、 2 5SD以内 T值介于 1 5 2 5之间 骨质疏松 BMD处于或低于 年青正常值 2 5SD T值 且 2 5 严重骨质疏松 有一处或更多处的骨折 骨质疏松的临床分期 鉴别诊断 需要鉴别的疾病 影响骨代谢的内分泌疾病 如性腺 肾上腺及甲状腺疾病等免疫性疾病 如类风湿性关节炎等影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病恶性肿瘤 如多发性骨髓瘤等影响骨代谢药物 如激素各种先天和获得性骨代谢异常疾病 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 基本检查项目 已诊断和临床怀疑OP的患者至少应做以下基本检查骨骼X线片实验室
9、检查 血 尿常规 肝 肾功能 钙 磷 碱性磷酸酶等 原发性骨质疏松症患者通常血钙 磷和碱性磷酸酶值在正常范围 当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高 如以上检查发现异常 需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 X线下的正常骨骼与骨质疏松症 酌情检查项目 血沉 性腺激素 25 OH D 1 25 OH 2D 甲状旁腺激素 尿钙磷 甲状腺功能 皮质醇 血气分析 血尿轻链 肿瘤标志物 甚至放射性核素骨扫描 骨髓穿刺或骨活检等检查 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南
10、2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 原发性骨质疏松的诊断流程 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 骨质疏松的治疗 骨质疏松的防治策略 基础措施调整生活方式营养运动 阳光照射避免嗜烟 酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂 钙 维生素D 药物治疗 1 钙剂 成人每日钙摄入推荐量800mg 元素钙 绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg 尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗 2 维生素D 成年人推荐剂量为200单位 5 g d 老年人推荐剂量为
11、400 800IU 10 20 g d 用于治疗OP时 800 1200IU 可与其它药物联用 IOF建议老年人血清25 OH D水平等于或高于30ng ml 75nmol L 以降低跌倒和骨折风险 骨健康基本补充剂 骨质疏松和骨矿盐分会 原发性骨质疏松症诊疗指南 2011年 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 假如您只服用钙或维生素D 再多的钙也会流失 维生素D 基础措施 重要但不足够 钙剂 用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗 维生素D用于治疗骨质疏松症时 应与其他药物联合使用 骨质疏松和骨矿盐疾病分会
12、原发性骨质疏松症 临床诊疗指南 美国国立卫生研究院 NIH 美国国家骨质疏松基金会 NOF 北美绝经学会 NAMS 骨质疏松和骨矿盐疾病分会 指南 各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施 NIHConsensus JAMA 2001 285 6 785 95 TheNorthAmericanMenopauseSociety Menopause 2001 8 2 84 95 NationalOsteoporosisFoundation http www guideline gov summary summary aspx doc id 3862 s23 二 药物干预适应症 骨
13、质疏松症治疗方法的选择 CSOBMR指南 2005 骨质疏松相关药物 1 仙灵骨葆 成分 淫羊藿 续断 丹参 知母 补骨脂 地黄 滋补肝肾 活血通络 强筋壮骨 用于肝肾不足 瘀血阻络所致骨质疏松症 症见腰脊疼痛 足膝酸软 乏力 4 6周为一疗程 孕妇禁用 骨质疏松相关药物 2 骨疏康 成分 淫羊藿 熟地黄 骨碎补 黄芪 丹参木耳 黄瓜子 补肾益气 活血壮骨 主治肾虚兼气血不足所致的原发性骨质疏松症 症见腰背疼痛 腰膝酸软 下肢痿弱 步履艰难 神疲 目眩 疗程6个月 个别病人出现上腹部不适 发热病人暂停使用 骨质疏松相关药物 3 强骨胶囊 成分 骨碎补总黄酮 补肾 强骨 止痛 用于肾阳虚所致的骨
14、痿 症见骨脆易折 腰背或四肢关节疼痛 畏寒肢冷或抽筋 下肢无力 夜尿频多 原发性骨质疏松症 骨量减少见上述证候者 偶见口干 便秘 一般不影响继续治疗 感冒发热病人不宜服用 目前尚无孕妇服用本品的经验 饭后用温开水送服 三个月为一疗程 骨质疏松相关药物 4 骨肽片 以健康猪或胎牛四肢骨提取物骨肽粉制成的片剂 每片含多肽类物质不低于40mg 该药是用来治疗风湿类风湿的 是唯一的口服骨肽制剂 能调节骨代谢和钙磷代谢 并具有镇痛抗炎作用 多肽类物质参与骨组织炎症的发生与转归 有很强的消炎和促进骨生长作用 用于骨性关节炎 风湿 类风湿关节炎 骨折 偶见胃部不适 饭后服用 15天为一疗程 避免与氨基酸类药
15、物 碱类药物同时使用 本品对孕妇和哺乳期妇女安全有效 预防和治疗骨质疏松的主要药物 二膦酸盐 激素替代疗法 HRT 降钙素 阿法迪三 阿法骨化醇 罗盖全 钙三醇 普通VitD 钙剂 促骨形成和抗骨吸收剂 抗骨吸收剂 食物补充添加剂 骨质疏松药物治疗 1 福善美 阿仑膦酸钠片适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症 以预防髋部和脊柱骨折 椎骨压缩性骨折 治疗男性骨质疏松症福善美必须在每天第一次进食 喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时 用白水送服 因为其它饮料 包括矿泉水 食物和一些药物有可能会降低福善美的吸收 和其它二磷酸盐一样 该品可能对上消化道粘膜产生局部刺激 为尽快将药物送至胃部 降低对食道
16、的刺激 福善美应在清晨用一大杯白水 200ml 送服 并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前 病人应避免躺卧 骨质疏松药物治疗 开始使用本品治疗前 必须纠正钙代谢和矿物质代谢紊乱 维生素D缺乏和低钙血症 男性骨质疏松症用药的安全性和有效性尚未验证 不推荐使用 禁忌导致食管排空延迟的食管异常 例如狭窄或驰缓不能不能站立或坐直至少30分钟者对本产品任何成份过敏者低钙血症 减少了14 p 0 07 无论有无骨折病史阿仑膦酸钠都可以减少临床椎骨骨折 在基线时有 椎骨骨折组 或没有 临床骨折组 椎骨骨折的患有骨质疏松症的绝经后妇女中对阿仑膦酸钠的抗骨折效果进行评估摘自BlackDMetalLancet1996 348 1535 1541 CummingsSRetalJAMA1998 280 24 2077 2082 0 6 9 15 第3年时发生临床椎骨骨折的患者 阿仑膦酸钠5mg 10mg每日一次 n 1022 安慰剂 n 1005 3 12 0
