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1、1输尿管囊肿的影像学诊断（附 15 例分析）【摘要】目的探讨输尿管囊肿的影像学表现与鉴别诊断。方法对 15 例输尿管囊肿患者的影像学资料进行回顾分析（包括 B 超、IVP、 CT） ，总结影像学表现特点及诊断依据。结果以上各种影像学诊断方法均可对输尿管囊肿作出准确的术前诊断，均可清晰显示输尿管囊肿的部位、大小、形态、边缘，B 超尚可对囊肿进行动态观察。结论CT、B 超结合 IVP 可以作为诊断本病的首选检查方法并有最广泛的临床应用。 【关键词】输尿管囊肿B 超静脉肾盂造影计算机体层成像 输尿管囊肿是输尿管在胚胎时期异常发育所致。本病发生在输尿管穿越膀胱壁段，是由于输尿管口的先天性狭窄或功能性挛
2、缩及输卵管壁发育不全，以致输尿管下端各层在膀胱粘膜下层囊性扩张并突入膀胱内口，其间有肌纤维及结缔组织。按输尿管口位置与囊肿的关系分为单纯型及异位型。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组 15 例患者中，男 4 例，女 11 例，年龄 3-55岁，30 岁者 9 例，30 岁者 6 例。临床表现：腰腹胀痛 5 例，尿频、尿痛 4 例，血尿伴下腹痛 2 例，排尿不畅及尿潴留 2 例，排尿时尿道口有粉红色肿物脱出者 2 例，其中 1 例可自行还纳，1 例须经手法还纳。 21.2 检查方法本组 15 例患者中均行腹平片、B 超及 IVP 检查，3例同时行 CT 检查。B 超扫查时以膀胱三角区为重点，
3、反复探查。IVP 用 76%泛影普胺为造影剂，成人用量 40ml/次，小儿用量按1.5-2.5ml/kg 计算。CT 采用东芝公司 Aquilion16 排螺旋 CT 平扫。2 结果 15 例患者中，单侧发病 13 例，双侧发病 2 例，单纯型者 10 例，异位型者 5 例。囊肿大小 1.3-6.5cm，11 例患者患侧肾及输尿管积水，其中 1 例同时合并健侧肾及输尿管积水，其余 4 例肾盂积水不明显，仅输尿管下端扩张。合并囊肿内结石者 2 例。15 例患者中有3 例为重肾及双输尿管畸形，且均为完全性双输尿管，输尿管囊肿均发生在重肾上肾部之输尿管末端。 2.1 腹平片除 3 例在患侧肾区或盆腔
4、中见石影外，余均未见异常表现。 2.2IVP10 例单纯型者均表现为典型膀胱三角区蛇头样充盈缺损影，其边界大部分较清晰，1 例因合并感染而边缘毛糙， 5 例异位型者表现为膀胱颈或尿道内口处充盈缺损影。见图 1。 2.3B 超均显示了囊肿的大小、形态、部位，还显示了囊肿的动态变化，15 例患者中有 9 例可见囊肿呈有节律的膨大及缩小改变，有时能探测到输尿管排尿时囊肿内尿液向膀胱内喷射的现象，表现为线柱状强回声。 2.4CT3 例平扫均表现出膀胱三角区类圆形或长圆形水样低密度影，3边缘光滑，囊壁呈均匀环形等密度影，病灶位于膀胱轮廓之内。见图 24。图 1 右侧输尿管囊肿，IVP 显示右侧膀胱三角区
5、椭圆形边缘光滑的充盈缺损影，在囊内及膀胱内造影剂的衬托下，壁呈典型的晕征，加之扩张的输尿管，全尿路片显示整条输尿管酷似头向下潜入膀胱内的眼镜蛇头样改变。图 2、3 、4 右侧输尿管囊肿，CT 平扫显示为输尿管末端突向膀胱轮廓内的边缘光滑的圆形水样低密度影，壁呈环形等密度。图 4 较清晰显示囊内结石 3讨论 3.1 输尿管囊肿的分型、病因及临床表现 3.1.1 分型（1）按形状分为球形、卵圆形、长形及扁形。 （2 ）按输尿管口位置与囊肿的关系分为单纯性及异位型。前者输尿管口位置较正常略为偏移，囊肿常较小，影响小，常见于成人，又称为成人型；异位型输尿管囊肿多较大往往易合并重肾双输尿管畸形，两根输尿
6、管在通常部位穿越膀胱肌层，下肾部输尿管开口于膀胱肌层，而带有输尿管囊肿，引流上肾部的输尿管位于黏膜下层，开口于膀胱颈或后尿道，常见于女性婴幼儿，临床上亦见于介于两者之间者。3.1.2 病因（1）Chwalla 氏认为1，胚胎时期，后肾泌尿阶段开始，输尿管生殖窦之间的隔膜即应破裂或被吸收，形成输尿管口，若部分隔膜吸收不全即形成输尿管口的先天性狭小，使尿液下排受4阻，输卵管内压力增高，其末端呈球形膨大形成半透明的囊状样物突向膀胱内。 （2）输尿管下端肌纤维层薄弱加输尿管狭窄。 （3 ）输尿管膀胱段过长、过斜或过弯曲。 （4）输尿管口周围炎症、外伤等引起瘢痕狭窄。总之，输尿管口不同程度的梗阻加上尿流
7、不断冲击形成囊肿。 3.1.3 临床表现（1）以梗阻和感染为主：由于肾输尿管积水引起患侧腰腹部胀痛，继发感染可出现发热、尿频、尿急、尿痛、脓尿、血尿，如梗阻及感染严重可导致尿毒症。 （2）囊肿增大阻塞膀胱颈及尿道内口，可引起排尿不畅，尿流中断甚至尿潴留；若囊肿经尿道膨出，课件粉红色肿物脱出尿道口外，此种情况多见于女孩，本组即有 2 例为此种表现。且由于女孩异位输卵管囊肿的开口部位多位于尿道外括约肌，常因不断滴尿而裤裆潮湿。3.2 输尿管囊肿的影像学表现 3.2.1 腹平片可发现肾及输尿管末端结石，本组 2 例即在相当于输尿管末端部位发现结石影，1 例合并肾结石腹平片未显示，此外并无诊断价值。
8、3.2.2IVP（1）单纯型者可见一侧或双侧膀胱三角区圆形或椭圆形边缘光滑的充盈缺损影，在膀胱内造影剂及囊内造影剂的衬托下，囊壁表现为典型的光晕征，加之输尿管扩张，全尿路片显示整条输尿管酷似头向下潜入膀胱内的眼镜蛇头样改变，此是输尿管囊肿的典型征象2。本组 10 例单纯型者有 9 例为此种表现， 1 例因囊肿合并感染，使囊壁毛糙并与周围粘连，形成向日葵花样表现。 （2）5异位型者仅在膀胱或后尿道区见到充盈缺损影，此型往往伴有重肾双输尿管畸形，且输尿管囊肿均位于重肾上肾部的输尿管末端，如上肾部不显影，亦可通过显影之下肾部的肾盂、肾盏向外下移位，其输尿管偏离中线较健侧远等征象，提示输尿管囊肿合并肾
9、输尿管重复畸形。IVP 不仅可以清晰显示囊肿的部位、大小、形态及边缘，而且可以显示肾输尿管的走行全貌，还可监测其排泄功能，可作为本病的首选检查方法。 3.2.3B 超典型表现为输尿管末端或膀胱内圆形或椭圆形的液体性暗区，被环状薄壁包绕，囊肿呈节律性排空与充盈，有时可见尿液自输尿管口喷射出来的细线状强回声，延时扫描为的是防止漏掉萎陷状态下的囊肿，确认囊肿后应进一步探测输尿管及肾脏，看其积水程度。由于 B 超检查方便、快捷、价格经济、重复性好、可实时动态观察，诊断准确无误率较高亦可作为本病的首选检查方法。 3.2.4CT 平扫显示为输尿管末端或膀胱轮廓内的边缘光滑或欠光滑的圆形水样低密度影，壁呈环
10、形等密度，可清楚显示结石影。但无法进行动态观察，不能显示囊肿的舒缩变化，且费用较高，不作为首选检查方法。 3.3 诊断及鉴别诊断 3.3.1 诊断依据依据以上典型临床表现及影像学表现，不难对本病作出正确诊断。主要特点为在患侧膀胱三角区输尿管口处显示突入膀胱的囊腔，并有周期性膨大、缩小；肾积水与输尿管扩张不成比例，输尿管扩张相对较重，且以盆段输尿管扩张为主，易合并其他6泌尿畸形，如重肾双输尿管等。 3.3.2 鉴别诊断（1）膀胱肿瘤：输尿管口附近的膀胱肿瘤亦可侵及阻塞输尿管致上尿路梗阻，膀胱造影以血尿为主，输尿管囊肿以梗阻和感染为主；膀胱肿瘤在尿脱落细胞学检查时可找到瘤细胞。膀胱肿瘤在 IVP
11、上显示为边缘不规则之充盈缺损，在 B 超上应为实性肿块回声，无形态及大化，边缘不整齐，膀胱镜检查，膀胱有乳头状或绒毛状新生物，表面不光滑，多数在输尿管口周围、三角区或侧壁，而不在输尿管口，多娄能看到正常的输尿管口。而输尿管囊肿则显示为一侧或双侧输尿管口有囊肿，壁光滑透明，血管清晰，囊肿有节律性充盈及萎缩改变，静脉注射靛胭脂有助于观察输尿管口。 （2）输尿管下端肿瘤：此肿瘤排尿时可经输尿管脱出，表现为输尿管口的充盈缺损，亦可引起肾及输尿管积水。输尿管肿瘤临床以无痛性肉眼血尿为主，尿脱落细胞学检查可找到瘤细胞；B 超、CT 及膀胱镜检查输尿管末端或输尿管口裨性而非囊性肿物，活组织检查可帮助明确诊断
12、。 （3）输尿管脱垂：病因不明，可能由于输尿管发育过长、肌层发育不全、管壁薄弱强上强力收缩使管口突入膀胱，亦可引起梗阻而造成肾输尿管积水，膀胱造影亦可形成输尿管口充盈缺损。IVP 不易鉴别， B 超、CT 均可显示输尿管口实质性而非囊性病变，膀胱镜检查有助于鉴别，其脱出物为输尿管黏膜呈红色，管口位于中央，而输尿管囊肿表面为膀胱黏膜，管口细小且往往偏于一侧。静脉注射靛胭脂后，囊肿内由于尿液潴留呈蓝色。（4）囊肿经尿道外口脱出者，临床上还需与膀胱及尿道黏膜垂相鉴7别。后两者 IVP 时肾盂肾盏、输尿管及膀胱均正常，而前者往往伴有肾输尿管积水及重肾双输尿管畸形。膀胱脱垂大多发生在 50 岁以上肥胖、
13、停经妇女，可伴有产次过多、胎儿体重过大、长期便秘、慢性阻塞肺病等，会导致慢性膀胱炎、压力性尿失禁，可合并子宫及直肠脱垂。而异位型输尿管囊肿好发于女性婴幼儿。尿道黏膜脱垂亦多见于老年妇女，可能与尿道先天性发育不良、分娩损伤、绝经后雌激素低下或全身衰弱等因素有关。逆行膀胱造影时，导尿管可以从肿物中央的尿道口插入，而输尿管囊肿脱出时，尿道口常偏向一侧。 （5）在超声检查中，往往还会与下列情况进行鉴别：如果在输尿管喷尿间歇囊肿回缩较小或合并结石，需与膀胱小肿瘤合并钙化鉴别，实时动态平衡观察不难鉴别；与膀胱憩室鉴别，膀胱憩室膀胱壁呈囊袋状向外突起呈液性暗区，多切面可发现膀胱与憩室的交通口4。膀胱憩室临床
14、上常有排尿不尽或二次排尿现象，并且三角区一般不发生憩室5。与卵巢囊肿的鉴别，卵巢囊肿位于膀胱之外，轮廓清晰，包膜完整，后方常有增强效应，输尿管囊肿无此现象，而其大小不一不因输尿管喷尿动作而出现周期性改变。参考文献 1ChavhanGB.Thecobraheadsign.Radiology，2003,225(3):781-782. 2秦乔文,王德杰, 时季成等.输尿管囊肿 5 例报告，山东医药，1984（9）：24-25. 83藏达,贾桂静, 余志红等.输尿管囊肿的影像学诊断J.中国医学影像技术，2004,20 （1）:111-113. 4钱蕴秋.临床超声诊断学 M.北京:人民军医出版社,1991. 5周永昌,郭万学. 超声医学M.北京:科学技术文献出版社,1994.
