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1、1输尿管上段结石的微创治疗选择作者：黄翔, 邹建华, 龚百生, 廖勇, 邱明星【摘要 】 目的 探讨输尿管上段结石的微创治疗方法选择。方法 回顾分析 2003 年 8 月2008 年 8 月我院有随访资料的输尿管结石患者 258 例 ,采用体外冲击波碎石术（ESWL） 、输尿管镜腔内气压弹道碎石术（URL） 、输尿管镜腔内气压弹道碎石联合体外冲击波碎石术（URL+ESWL）以及经皮肾顺行输尿管结石碎石取石术（PCNL）分别治疗输尿管上段结石。结果 ESWL 组、 URL 组、 URL+ESWL 组、 PCNL 组结石清除率分别为 64.4 %（87/135 ） 、68.7 %（33/48） 、
2、78.1 %（43/55） 、90.0 %（18/20 ）;并发症发生率 ESWL 最低。结论 ESWL 在治疗输尿管上段结石方面有损伤小的特点,但单用时结石清除率低, 配合 URL 能取得满意的疗效;对合并肾结石的输尿管结石 PCNL 是理想的选择。 【关键词】 输尿管上段结石; 输尿管镜; 经皮肾镜; 体外冲击波碎石【Abstract】 Objective To explore the ideal way of microtraumatic treatment of proximal ureteral calculus.Methods From August 2003 to August
3、2008,258 2cases of proximal ureteral calculus were treated by ESWL,transureteroscopic pneumatic lithotripsy (URL),ESWL combined with URL(URL+ESWL),percutaneous nephrolithotomy(PCNL).Results The success rate was 64.4 %（87/135）,68.7 %（33/48）,78.1 %（43/55）,90.0 %（18/20）in the ESWL,URL,URL+ESWL,PCNL res
4、pectively.Conclusion ESWI has advantage of minimal trauma in treating proximal ureteral calculus,but the stonefree rate is lower than PCNL.When combined with URL,the stonefree rate is increased.Moreover,PCNL can obtain higher stonefree rate.It is an ideal way of microtraumatic treatment of proximal
5、ureteral calculus accompanied with kidney calculus.【Key words】 proximal ureteral calculus; transureteroscopic lithotripsy; percutaneaous nephrolithotripsy; ESWL回顾分析 2003 年 8 月2008 年 8 月我院有随访资料的输尿管上段结石患者 258 例,采用体外冲击波碎石术（ESWL） 、输尿管镜腔内气压弹道碎石术（URL） 、输尿管镜腔内气压弹道碎石联合体外冲击波碎石术（URL+ESWL）以及经皮肾顺行输尿管结石碎石取石术3（PC
6、NL）分别治疗输尿管上段结石 ,效果满意,现报告如下:1 资料与方法1.1 临床资料ESWL 组:135 例,男 72 例, 女 63 例,年龄 1772 岁,平均 42.3 岁,均为单侧输尿管上段独立结石,肾积水 45 例 ,独肾 3 例,结石直径0.62.0 cm,慢性肾功能不全 4 例。URL 组:55 例,男 35 例,女 20 例, 年龄 1378 岁,平均年龄 46 岁,单侧输尿管上段结石 51 例,双侧输尿管上段结石 4 例,肾积水 5 例, 独肾 2 例, 结石直径 0.51.2 cm,结石致急性梗阻肾功能衰竭 3 例,慢性肾功能不全 2 例。URL+ESWL 组:48 例,
7、男 29 例,女 19 例,年龄 1271 岁,平均45.3 岁,结石直径 0.62.4 cm,其中行腔内气压弹道碎石术时结石未被完全击碎,残余结石被推回肾盂中的患者,行 ESWL 将结石击碎者34 例; 先行 ESWL 后结石形成“石街”或结石嵌顿然后行腔内气压弹道碎石术治疗者 14 例。PCNL 组:20 例, 男 11 例,女 9 例,年龄 965 岁,平均年龄 46 岁,4合并同侧肾内结石者 10 例,其中巨大肾积水（ 10 cm10 cm）5 例, 独肾 2 例,结石直径 0.83.6 cm,慢性肾功能不全 1 例。1.2 治疗方法ESWL 方法采用深圳惠康水囊式冲击波碎石机,X 线
8、定位,均于术前晚清洁肠道,取仰卧位, 电压（122）kv,冲击次数 1 5002 000 次,术后给予抗炎、解痉等治疗,并根据复查情况决定是否再行 ESWL 治疗。URL 系经硬膜外麻醉后取截石卧位,采用德国 wolf 输尿管镜(7.59.5 F),经膀胱进入输尿管后上行发现结石,以 EMS 气压弹道碎石机打碎结石,再用 wolf 取石钳取碎石,放置输尿管支架管,1 个月后拨除。PCNL 方法采用中后盏穿刺进针 ,筋膜扩张器建立工作通道,先经输尿管镜气压弹道碎石处理输尿管结石,小结石钳出或高压水冲出碎石, 较大结石钳夹至肾盂, 再用超声吸附取出输尿管结石及肾内其他结石。术后 3 d 拔除导尿管
9、,7 d 拔除肾造瘘管,4 周后拔除支架管。1.3 随访术后 1 个月行 B 超、肾图及腹部平片检查,了解术后排石情况。以治疗结束后 1 个月结石排尽作为治愈。2 结果5各组排石成功率比较见表 1,各组并发症比较见表 2,其中 PCNL组取石成功率最高（P0.05 ）,ESWL 组并发症较低。表 1 各组排石成功率比较表 2 各组并发症比较3 讨论随着腔内泌尿外科技术的飞速发展,输尿管结石的处理方法也有越来越多的选择。自 ESWL 诞生以来, 输尿管结石的手术率大为降低,而输尿管镜等微创手术的出现,已经逐渐取代开放手术成为输尿管结石的主要治疗手段,但对于上段输尿管结石的治疗,它的应用却受到许多
10、限制,其主要原因在于不能将结石有效击碎,或结石上移进入肾内,使其结石清除率较下段结石显著降低1 。如何提高结石清除率和减少手术并发症已成为手术的关键。作者认为应综合输尿管上段结石患者的病史、结石的位置、大小及其它情况来选择适当的治疗方法, 对输尿管上段结石采用输尿管镜结合其它方法综合解决2 。本组单纯 ESWL 对输尿管上段结石的治疗碎石成功率为 64.4 %,低于输尿管镜联合 ESWL 的成功率, 作者认为在 ESWL 前能采用输尿管镜将上段结石在原位完全击碎的则予以击碎;不能完全击碎,则推回肾盂中,再行 ESWL,此时由于增大了碎石空间,从而提高了碎石成功率3 。由于输尿管上段结石位置比较
11、靠上 ,因此除了较小的结石、位置较低(如 L3 以下)的结石可用取石钳取出外,其余情况应尽量在原位6击碎或推回肾盂中行 ESWL,以减少输尿管损伤和手术并发症4 。经皮肾输尿管镜治疗肾结石已被证实是一种安全有效治疗肾内结石的方法,本组资料显示对上段输尿管结石的治疗也是非常有效的方法。对结石较大、嵌顿、停留时间长或肾功能严重受损、积水严重、合并同侧肾内结石等情况,可采用顺行输尿管镜取石术5 。由于结石较大、停留时间长,刺激输尿管粘膜形成炎症性息肉包裹结石,并且因肾功能差,结石击碎后不易排出, 采用逆行输尿管镜或 ESWL 效果均不太令人满意6 。本组就有 4 例结石推回肾盂后虽然被 ESWL 击
12、碎, 但随访 1 个月结石未能排净。对此可采用顺行输尿管镜取石术 ,本组行顺行输尿管镜取石术 20 例,结石清除率 90 %.并发症主要表现为血尿、感染、输尿管损伤、结石残留7，8 。ESWL 优点是有效,非侵入性,不需放支架管,可在门诊进行,较其他各组并发症发生率低。但是 ESWL 同时应考虑结石停留时间,若停留时间过长,由于结石刺激引起局部炎症、增生,形成炎性肉芽肿,甚至纤维包绕,则结石很难击碎, 即或已击碎,由于纤维包绕也无法排出9 。对于排石效果不佳的病人,配合输尿管镜技术,可明显提高排净率10 。输尿管镜联合 ESWL 治疗输尿管上段结石可免除患者开放手术的痛苦,成功率高, 结石排净
13、率高,本组一次性取净结石达 78.1 %,高于 URL 组和 ESWL 组, 侵入性少。PCNL 组结石清除率最高,但是并发症相应增加11 。74 结论ESWL 在治疗输尿管上段结石方面有损伤小的特点, 但单用时结石清除率低,配合 URL 能取得满意的疗效; 对合并肾结石的输尿管结石，PCNL 是理想的选择。【参考文献】 1 Bendhack ML,Grimm MO,Ackermann R,et al.Primary Treatment of Ureteral Stones by New Multiline LithotripterJ .J Endourol,1999,13(5):339342
14、.2 梁丽莉,郭应禄,汤惠娣. 上尿路结石的急诊 ESWL 治疗J. 中华泌尿外科杂志,1994,15(5):347349.3 曾国华,李逊,吴开俊,等. 微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石J.中华泌尿外科杂志,2003,10（24）:671672.4 Kumar V,Ahlawat R,Banjeree GK,et al.Percutaneous Ureterolitholapaxy:the Best Bet to Clear Large Bulk Impacted Upper Ureteral CalculiJ .Arch Esp Urol,1996,49(1):8691.85 张国强，
15、徐吉平，袁美凤，等. 输尿管结石的临床分类及治疗方案选择J.中华泌尿外科杂志，1996，17(2)：106108.6 Bendhack ML, Grimm MO, Ackermann R, et al. Primary treatment of ureteral stones by new multiline lithotripterJ. J Endourol,1999,13(5):339342.7 梁丽莉，郭应禄，汤惠娣.上尿路结石的急诊 ESWL 治疗J. 中华泌尿外科杂志,1994，6(14)：347398.8 叶利洪，陈永良，陶永祥,等. 输尿管镜下气压弹道碎石术疗效的影响因素J.中国微创外科杂志，2002，2（3 ）：146147.9 李逊，曾国华，袁坚,等. 经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20 年经验） J.北京大学学报（医学版） ，2004，36 （2）:124126.10 曾国华，李逊，吴开俊,等. 微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石J.中华泌尿外科杂志，2003，10（24 ）:671672.11 张永良，林瑞祥，张燕生,等. 上尿路结石的治疗方法比较J. 中华泌尿外科杂志，2002，23（3）：151153.9
