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1、1轻度认知障碍国内外研究概况与进展述评【摘要】 笔者从概念演变、发病机理、临床特点、流行病学、疾病诊断与鉴别及中西医干预防治等诸方面，对老年人轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）于 1996 年被美国学者 Petersen 正式命名 10 余年来基础与临床研究的概况与进展进行了较全面、系统的介绍和述评，并就存在的问题与发展方向进行了分析与探讨。 【关键词】 轻度认知障碍；阿尔茨海默病；研究概况；述评老年人轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）于 1996 年被美国著名精神科专家 Petersen 正式命名，现已被公认
2、为是“痴呆的前期状态” 。目前许多学者认为，MCI 代表阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）的极早期阶段，以记忆障碍为其最基本和最主要的特征。由于 AD 是不可逆转的，因此对老年人 MCI 患者的早期干预治疗尤为重要 1-2。下面对最近的 MCI 研究作一综述。1 MCI 的概念过去许多学者曾针对认知功能损害提出过多种术语和概念3，2如良性衰老性健忘（BSF） 、年龄相关性记忆障碍（AAMI） 、年龄相关性认知衰退（AACD） 、轻度认知衰退、轻度神经认知衰退、非痴呆的认知障碍（CIND） 、可疑痴呆等。这些概念或包括对象太泛或不能准确概括其特征，且多数缺乏操作性，现在
3、少用。时下普遍认为 MCI 代表了痴呆流行病学调查中除认知正常和痴呆之外的一个内涵广泛、程度各异的认知状态，它是指介于正常老化和痴呆之间的一种临床状态，处于这种状态的个体存在超出其年龄和文化所允许范围的记忆障碍，但其他功能完好，达不到痴呆的诊断标准4。2 MCI 的诊断及分型2.1 MCI 的诊断目前大多学者同意 MCI 不是一个疾病实体，仅仅是一种认知过渡阶段。Peterson 等在研究正常老年人的认知水平时，提出了一套操作性较强的 MCI 诊断标准5，为大家所认同。标准如下：存在由患者自己、家属或知情人提供的记忆损害主诉；记忆测验成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照 1.5 个标准差；总体
4、认知分级量表轻度异常，即总体衰退量表（global deterioration scale, GDS）23 级或临床痴呆评定量表（clinical dementia 3rating, CDR）0.5 分；一般认知功能正常；日常生活能力（ADL ）保持正常； 除外痴呆或任何可以导致脑功能紊乱的躯体和精神疾患，同时满足上述几条才能诊断为 MCI。MCI 认知损害特征与 AD 的早期或临床前阶段极其相似。据此许多学者认为 MCI 是前 AD 状态，或者是一种更广泛的前痴呆状态?2.2 MCI 分型有人 6认为可根据 MCI 的认知特点（如：遗忘型与非遗忘型 MCI、记忆障碍与多个认知功能区损害的 M
5、CI） 、临床神经系统表现（如有无帕金森综合征的 MCI 或抑郁型 MCI） 、可能的病因、神经影像学发现（如有无海马萎缩的 MCI） 、基因特征（如有无 APOE4 基因型的 MCI）或病情进展情况将 MCI 分为几个亚型。Peterson 等4 认为 MCI 主要存在三种类型：以记忆损害为主，其他认知领域相对保持完整，其的主要结局是发展成 Ad。故建议将此类 MCI 称为遗忘型 MCI（Amnestic MCI） ；多个认知领域的轻度损害（不一定包括记忆） ，但其严重程度达不到痴呆标准，这种类型的 MCI 可能进展成 AD，也可能进展成血管性或其他痴呆以及其他非痴呆疾病；单个非记忆认知领域
6、的损害，如单纯语言障碍或单纯注意或动作和执行功能障碍，前者可以进展成原发性进行性失语，后者可以进展成额颞痴呆。MCI 患者存在神经心理评4分、影像学、脑电图（EEG） 、最终转归等事实上的差异，这可能是其亚型存在的原因。对 MCI 的认识和分型还存在争议。3 MCI 发病率与 AD 转归率3.1 MCI 的发病率以 Petersen 的标准诊断 MCI 的患病率为 3.2%，而在其他的调查研究7中，各种形式的认知障碍的流行率在 17%85%。由于年龄组不同以及使用的标准有别，MCI 的患病率差异较大。Barker 等人发现 5095 岁老年人群中 MCI 发生率由于确定记忆损害的标准不同而变动
7、于 5.8%18.5% 之间8 。发病率与研究所采用的标准（如单纯记忆障碍或任何障碍） 、受试者的人口特征（如年龄、受教育水平、性别分布）9、样本的大小（全部人口、老年人口还是其他特殊人）及样本筛选率等有关。尽管流行病调查数据报道不一，但老年人群中存在着 MCI 庞大患者群是不争的事实。3.2 MCI 的 AD 转归率关于 MCI 向痴呆或 AD 的转化率的研究很多，但同样受到不同研究中 MCI 概念和标准不同的影响。美国神经病学研究所（ANN）报道 MCI 每年进展为 AD 的发生率为 56%25%。 Hogan 等10在加拿大的一项队列研究中，根据 7 种不同的 MCI 标准诊断的 MCI
8、 的年转化率在 4.0%10.2% 之间。在 Petersen 等5的研究中，MCI 向 AD 的转化率平均每年约为12.0%，明显高于正常人群。另外的研究表明， MCI 患者中约 44% 在 3 年后转化为 AD，平均年转化率为 15%11。Ritchie 等发现只有 22% 的 MCI 患者在 8 年后进展为 AD12。Morris 等则认为只要有足够的时间，大多数甚至所有 MCI 者病情将加重并进展为痴呆，特别是 AD13。MCI 向痴呆或 AD 的高转化率一方面说明 MCI 是痴呆的高危人群，另一方面也支持 MCI 可能在一定程度上代表痴呆的临床前或早期阶段的观点。然而，并不是所有 M
9、CI 者都将转化为痴呆。这可能是 MCI 包含了稳定的记忆障碍个体，也可能是 MCI 及抑郁之间存在混淆14，或是的确存在 MCI 亚型。4 临床诊断临床常通过神经心理学量表韦氏智能量表、韦氏记忆量表、听觉词语实验、临床痴呆评定量表（CDR） 、痴呆扩充量表和 Hachinski 缺血指数量表（HIS ）等 、简易精神状态量表（MMSE）与日常生活能力量表（ADL）评分、影像学和实验室检查，结合临床特征（临床资料包括既往史、主诉、体格检查）进行6综合诊断，最终确诊要靠尸体解剖。4.1 临床症状一般 MCI 患者没有明显的既往史，即无明显抑郁、精神错乱、精神发育迟滞或其他精神疾病，无颅脑外伤、肿
10、瘤、颅内占位性病史。MCI 病人有认知功能逐渐下降的主诉且至少持续 6 个月以上，且有记忆力减退、学习能力下降的客观证据，其他认知功能一般未受损15。一个老人有无认知障碍，最好要与同文化程度的同龄人进行比较，这是最重要的。4.2 神经心理学评分有些老年人因各种原因可能有记忆力减退的主诉，但在记忆力测验中却无客观损害的证据，神经心理学检测显得尤为重要。4.2.1 记忆力评价对临床前 AD 和 MCI 的横断面和前瞻性研究发现情节记忆是最突出的认知损害领域，最早损害的是言语性情节记忆，然后是视觉性情节记忆16，17。MCI 的神经心理学改变与临床前 AD 非常相似。语义记忆包括词语流畅性和命名和其
11、他认知领域在最初是7不受累的，当病程进展到临床发病前后，才出现其他认知领域和总体认知功能（MMSE ）的下降 17-19。Ostberg P 等认为动词流畅表达（Verb fluency performance）在 AD 和 MCI 的初期已经存在20 。杨氏21发现正常老年人和 MCI 患者（MCI、NC 各 10 名）汉语言语产生中双词素词语音编码模式相同，均受词义和词素意义激活程度的影响，但激活的速度 MCI 患者慢于正常老年人。人们还发现 MCI 者即刻记忆、近记忆、远记忆均有不同程度的损害。词语情节记忆损害可能是 MCI 和 MCI 是否进展成 AD 的预示指标。该标准客观性不强，尚
12、需其他方面资料的支持。4.2.2 认知评价MCI 在认知功能如语言序列学习及记忆任务方面有缺陷，并且均存在执行功能异常、口头记忆减退、命名损害等15，19 ，22-25 。有研究报道临床前 AD 和 MCI 存在除记忆损害外，其他认知领域的损害，包括注意、语言、视空间和执行功能等26。王荫华等28 认为轻度 AD 和 MCI 汉字整体认知加工速度减慢，语音加工过程受损。周氏29 应用精确计时软件 DMDX 编制程序，测查 MCI 患者的注意功能，发现与正常老人相比 MCI 患者MCI（181 ）例、NC（191）名选择注意功能有下降趋势，持续和分散注意能力正常。这些结果差异可能与不同研究中所采
13、用的病例入选标准、神经心理测验工具及其反映的认知损害严重程度不同有关。8在 Petersen 等27的随访研究中，MCI 患者的一般认知能力和其他非记忆领域认知能力与正常对照组差别不大，而记忆损害在两组之间有显著不同；与极轻度 AD 比较，两组的记忆损害程度相似，而其他认知损害在 AD 组更显著。Ready 等30采用额叶系统行为量表（FrSBe）检查 MCI 和 AD 病人，发现两者均表现出淡漠和执行能力异常，且无明显差别。说明额叶管理的行为改变在认知损害的早期和极早期即已出现，甚至在日常生活能力减退之前就已经表现得比较明显了。短期精神状态量表（short test of mentalsta
14、l status, STMS）是一种用于痴呆评估的特殊方法，在评价 MCI 病人的学习能力和思维敏捷度方面比常用的 MMSE 更灵敏，主要用于发现认知功能基本正常但以后会发展为 MCI 或 AD 的个体31 。目前使用的所有精神量表对于准确的发现 MCI 或早期 AD 病人都不理想，只能作为一种有价值的参考手段。4.3 影像学诊断4.3.1 结构性神经影像学9资料显示 MCI 影像学主要表现为颞叶和海马结构萎缩，特别是内嗅区和经内嗅区皮质明显萎缩，同时伴有脑沟增宽、脑室系统对称性轻度扩大，并以幕上脑室扩大为主。DeLeon 等应用 CT、MRI 发现 MCI 至 AD 海马萎缩发生率分别为 7
15、6%（MCI） 、84%（轻度 AD） 、96%（重度 AD） ，且与年龄无关，在老年人中海马萎缩与延迟回忆成绩有相关性38。当 MCI 者海马结构改变时即预示着将出现新皮质的改变和 AD 到来。这提示海马萎缩导致了认知下降。应用磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）定量技术测定海马 - 海马周围和内嗅皮质区容积，海马结构容积越小，AD 转化率越高。连接海马的颞叶新皮质区或前扣带回萎缩是发展为 AD 的最佳预测。此技术测定大脑萎缩率对预测 MCI 转归 AD 较神经心理测量评分价值高34 ，35 ，可不依赖于其他因素，如神经心理评分和 ApoE4 基因型36，
16、37。4.3.2 功能性神经影像学4.3.2.1 脑血流与灌注 单光子放射计算机断层显像术（ single photon emission computed tomography, SPECT）主要是估测脑血流灌注，正电子发射断层摄影术（positron emission tomography, PET）主要观察脑部氧代谢、葡萄糖代谢和脑血流。10Okamura N39 用 I123-IMP（N - 异丙基 - P - 碘 123 苯丙胺，IMP-SPECT）研究发现 MCI 患者存在后扣带回血流灌注不足，AD 患者则在额、颞和顶叶皮质均灌注不足。其他研究者运用大脑激活显像技术研究记忆过程及内侧颞叶皮层反应模式时发现，有记忆障碍的老年人在编码阶段右侧海马、左侧前额和左侧颞叶皮层的激活显著降低且没有发现功能
