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1、临床非手术科室质量目标考核标准标 准评价要点得分1. 质量管理（总分4分）科内设质量管理人员，科主任担任质量管理第一责任人，制定质量控制方案、质控标准；质量管理人员熟悉质量控制方案、掌握质量控制标准定期开展质控活动，有质量分析报告，做到奖惩分明；质量管理工作年度有计划，季度有小结，半年和年度有总结；每月开展质量控制活动不少于1次。活动有检查、有讨论、有分析、有整改措施、有总结和对问题的跟踪等内容，实现医疗质量的持续性改进。无质量控制方案扣1分，无质量控制标准扣1分，随机抽查2名质量管理小组成员，1人不熟悉质量控制方案和标准，各扣1分；缺一次扣0.5分；缺1次扣0.5分，1次活动内容不全的扣0.
2、3分，1次整改结果未上报质管办的扣0.5分，1次未实现医疗质量持续改进的扣0.5分。2医疗核心制度健全并落实，狠抓医疗环节质量管理（总分20分）重点：严格执行三级医师查房制度。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日至少查房一次；副主任以上医师或科主任每周查房两次以上，加强对危重病人的监管；严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内规范书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录一次，稳定患者至少3天记录一次；病程记录反映病情变化、有分析判断；病历有上级医师
3、修改意见、有签名；诊疗计划体现个体化有针对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内检验；输血前5项检查齐全；辅检结果有分析、有处理意见；特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名；建立疑难、危重病例、死亡病例讨论以及会诊制度并落实到位，危重病人抢救记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录书写规范、完整。抽查在架病历3份，1份病历书写不及时1次扣0.3分，准确性、完整性及规范性差的每处扣0.3分。标 准评价要点得分3加强运行病历的监控与管理（总分3分）科室质控人员每月对病历质量自查不少于1次，
4、并有记录。无记录扣3分，记录不完善扣1.5分，责任未落实到个人扣1分；4本科前五位住院病种规范化治疗（总分3分）（1） 科室有每季度单病种质量统计资料；（2） 科室制定的前5位住院病种规范化诊治方案，并认真执行。无统计资料扣1分，缺乏对比分析扣0.5分，无信息利用扣0.5分；抽查1名医生对本专业前五位病种的知晓度，回答不全面扣1分，无规范化诊治方案扣2分。5合理检查、合理治疗、合理用药（总分5分）严格执行抗菌药物临床应用指导原则、重庆市常见病多发病合理用药、合理检查、合理治疗规范、重庆市抗感染药物使用管理规范，抗菌素使用严格实行分级分线管理。感染病例需做药敏试验后方能使用抗感染药物，对一般感染
5、患者应首选一线抗菌药物，对严重感染免疫力低下者合并感染或已明确病原菌只对二、三线抗菌药物敏感时经主治以上医师签字可直接使用二线以上药物治疗，使用三线抗菌药物须经过副高以上医师（或科主任）签字同意；特殊抗菌药物（泰能、万古霉素等）须经专家会诊同意；联合用药指征明确；更改用药及用药效果有分析。一例不合理扣1分。一张不合格处方扣0.5分。6医德医风（总分5分）（1） 医务人员着装整齐、挂牌上岗；（2） 医务人员精神面貌好，用语规范，举止文明;（3） 工作人员服务耐心、细心，尊重、关爱患者，主动热情为患者服务。一项不合格扣0.5分。7积极开展病人满意度调查，病人满意度高（总分5分）病人满意度90%满意
6、度80-90%之间扣2分，小于80%扣5分。8严格执行交接班制度，交接班登记完善（总分2分）无记录扣2分，记录不完善扣1分。9核心制度的知晓率（100%）（总分3分）考核医师对核心制度的知晓程度，知晓率未达100%，扣1分/例。10. 护理质量管理与持续改进（总分35分）详见医院护理质量考核标准11. 医院感染管理与持续改进（总分15分）详见医院院感检查与评分标准临床手术科室质量目标考核标准标 准评价要点得分1. 质量管理（总分4分）科内设质量管理人员，科主任担任质量管理第一责任人，制定质量控制方案、质控标准；质量管理人员熟悉质量控制方案、掌握质量控制标准定期开展质控活动，有质量分析报告，做到
7、奖惩分明；质量管理工作年度有计划，季度有小结，半年和年度有总结；每月开展质量控制活动不少于1次。活动有检查、有讨论、有分析、有整改措施、有总结和对问题的跟踪等内容，实现医疗质量的持续性改进。无质量控制方案扣1分，无质量控制标准扣1分；随机抽查2名质量管理小组成员，1人不熟悉质量控制方案和标准，各扣1分缺一次扣0.5分；缺1次扣0.5分，1次活动内容不全的扣0.3分，1次整改结果未上报质控办的扣0.5分，1次未实现医疗质量持续改进的扣0.5分2医疗核心制度健全并落实，狠抓医疗环节质量管理（总分20分）重点：严格执行三级医师查房制度。住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日至少
8、查房一次；副主任以上医师或科主任每周查房两次以上，加强对危重病人的监管；术前要有手术安全核查记录；落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录；术者（或一助）在24小时内规范完成手术记录，有手术者签名、有记录时间；严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内规范书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟，病重患者至少2天记录一次，稳定患者至少3天记录一次；病程记录反映病情变化、有分析判断；病历有上级医师修改意见
9、、有签名；诊疗计划体现个体化有针对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内检验；术前、输血前5项检查齐全；辅检结果有分析、有处理意见；特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名；建立疑难、危重病例、死亡病例讨论以及会诊制度并落实到位，危重病人抢救记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录书写规范、完整。抽查在架病历3份，1份病历书写不及时1次扣0.3分，准确性、完整性及规范性差的每处扣0.3分。标 准评价要点得分3加强运行病历的监控与管理（总分3分）科室质控人员每月对病历质量自查不少于1次，并
10、有记录。无记录扣3分，记录不完善扣1.5分，责任未落实到个人扣1分；4本科前五位住院病种规范化治疗（总分3分）1) 科室有每季度单病种质量统计资料；2) 科室制定的前5位住院病种规范化诊治方案，并认真执行。无统计资料扣1分，缺乏对比分析扣0.5分，无信息利用扣0.5分；抽查1名医生对本专业前五位病种的知晓度，回答不全面扣0.5分，无规范化诊治方案扣1分。5合理检查、合理治疗、合理用药（总分3分）严格执行抗菌药物临床应用指导原则、重庆市常见病多发病合理用药、合理检查、合理治疗规范、重庆市抗感染药物使用管理规范，抗菌素使用严格实行分级分线管理。感染病例需做药敏试验后方能使用抗感染药物，对一般感染患
11、者应首选一线抗菌药物，对严重感染免疫力低下者合并感染或已明确病原菌只对二、三线抗菌药物敏感时经主治以上医师签字可直接使用二线以上药物治疗，使用三线抗菌药物须经过副高以上医师（或科主任）签字同意；特殊抗菌药物（泰能、万古霉素等）须经专家会诊同意；联合用药指征明确；更改用药及用药效果有分析。一份不合理扣1分。6实行手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度。（总分5分）有手术分级管理制度，重大手术报告制度、审批制度，并严格执行。科室内抽查2位不同职称医师，了解其对本院（专业）手术分级管理制度的掌握程度，1个医生不了解扣0.3分，了解不全每项扣0.1分；查3份术后病历，未按手术分级管理制度执行，每例扣
12、0.3分；查医教部留底的重大手术审批表与科室重大手术报告登记本的记录是否一致，缺1项扣0.2分，记录内容不一致扣0.1分。7医护人员着装整洁，用语规范，举止文明，服务态度好（总分3分）1) 医务人员着装整齐、挂牌上岗；2) 医务人员精神面貌好，用语规范，举止文明；3) 工作人员服务耐心、细心，尊重、关爱患者，主动热情为患者服务。一项不合格扣0.5分。8积极开展病人满意度调查，病人满意度高（总分3分）病人满意度90%满意度80-90%之间扣2分，小于80%扣5分。9严格执行交接班制度、交接班登记完善（总分3分）无记录扣2分，记录不完善扣1分。10核心制度的知晓率（100%）（总分3分）考核医师对核心制度的知晓程度，知晓率未达100%，扣1分/例。11. 护理质量管理与持续改进（总分35分）详见医院护理质量考核标准12. 医院感染管理与持续改进（总分15分）详见医院院感检查与评分标准
