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1、经桡动脉冠脉造影 1 冠状动脉解剖 2 冠状动脉解剖和分段 3 冠状动脉解剖和分段 4 1989年加拿大医生Campeau首先报道应用桡动脉穿刺进行冠状动脉造影取得成功 在心血管介入诊疗中逐渐发展 优点 表浅 止血容易 并发症少 无需长时间卧床 缩短留院时间 节省费用 患者易接受桡动脉穿刺技巧和血管动脉造影技术 5 冠脉造影适应症 无症状的患者非侵入性检查发现高危冠心病的依据患者的职业对其他人安全构成影响可疑冠心病患者复苏成功后有症状的患者药物 PTCA 溶栓或者搭桥手术效果不好的患者不稳定型心绞痛变异型心绞痛心绞痛合并 非侵入性检查发现高危冠心病的依据 同时有心肌梗死 高血压病历史和心电图改
2、变 不能耐受药物治疗 反复原因不明的肺水肿实施血管手术前有心绞痛和复苏成功但是没有急性心肌梗塞的患者 6 冠脉造影适应症 不典型胸痛心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变怀疑冠脉痉挛伴有左心功能不全急性心肌梗死恢复期休息或活动后心绞痛左心功能不全非侵入性检查发现心肌缺血的依据非Q波心肌梗死 7 冠脉造影适应症 瓣膜疾病实行瓣膜手术 胸部不适 35岁的男性患者 绝经后的女性实行瓣膜手术先天性心脏病有冠心病症状或迹象的患者怀疑冠脉畸形 40岁男性 绝经后的女性实行根治手术其他情况主动脉疾病无明显原因的 收缩功能正常的左心衰竭 35岁的男性 绝经后的女性肥厚型心肌病伴心绞痛 实行瓣膜手术 8 冠脉造影
3、禁忌症 碘过敏合并严重心肺功能不全 心律失常和完全性房室传导阻滞严重的电解质紊乱 肝肾功能不全不明原因发热 尚未控制的感染严重的活动性出血 出血及凝血障碍患者尚未控制的高血压洋地黄中毒 低钾血症等严重贫血 血红蛋白 8g dl严重的精神障碍患者 9 禁忌症 桡尺动脉侧支循环不良 Allen试验 其它 桡动脉难触及 身材矮小女性 桡动脉较细 头臂干或锁骨下动脉严重疾病 穿刺部位严重瘢痕等 10 桡动脉解剖定位 11 Allen试验 术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉嘱患者反复用力握拳和张开手指致手掌变白松开对尺动脉的压迫 观察手掌颜色变化若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常 即Allen试验阴性
4、 表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧枝循环 试验阳性 不宜使用桡动脉做介入手术 12 术前准备 病史辅助检查术前谈话术前特殊准备 备皮更换病号服 女性撤掉胸罩建立静脉通道 左手 摘去饰品 13 术前准备 抗血小板药物阿司匹林术前300mg氯吡格雷术前 择期手术7片急诊手术600mg 顿服他汀水化 术前6 12小时 生理盐水 防止造影剂肾病 14 基本过程 桡动脉肱动脉腋动脉锁骨下动脉主动脉弓主动脉冠脉开口处左 右冠脉 15 并发症 穿刺部位 多由穿刺部位过高或过低 血管损伤 过度抗凝和压迫止血不当所致出血 血肿 血压计加压下 尽量挤出皮下积血 重新压迫器压迫 并用弹力绷带加压包扎血肿处 注意血肿
5、范围变化假性动脉瘤 听诊有杂音 超声确诊 局部压迫瘤颈部 弹力绷带包扎 无效外科手术动静脉瘘 加压包扎 外科手术导管打结 断裂等造影剂反应 抗过敏治疗 16 并发症 心律失常 室颤 室速原因 压力崁顿 推注造影剂时间过长 冠脉内造影剂排除不畅致长时间淤滞 高渗等离子造影剂预防措施 避免一次注入过多造影剂 一旦发现推注过多 时间过长 嘱患者用力咳嗽 一旦出现Vf 立即除颤心动过缓 以RCA造影常见 原因与上述相同 17 低血压 原因 低血容量 术前禁食水 术中造影剂渗透性利尿心输出量下降 心肌缺血 瓣膜返流心律失常血管扩张 迷走反应 扩张剂急性肺栓塞心包填塞 并发症 18 并发症 AMI 操作技
6、术不当 导管直接损伤左主干和LAD近端致夹层 血栓 气栓栓塞 严重痉挛脑卒中 主要是栓塞所致 来源于导管内 冠脉或大动脉内斑块碎片死亡相关危险因素 60岁老人 心功能不全 左主干病变防治措施 及时发现左主干病变 避免导管损伤 切忌导管进入冠脉过深 19 并发症 迷走神经反射 发生率3 5 临床表现 血压降低 心率减慢 面色苍白 出汗 打呵欠 恶心和呕吐发生机制 穿刺时疼痛和紧张 术后拔管时疼痛和血容量偏低 绝对不足 禁食 呕吐 出汗 利尿剂 相对不足 扩血管药物应用 治疗措施 开放静脉 快速输液 停用扩血管药物多巴胺 3mgiv 1 2min内可重复使用阿托品 0 5 1mgiv 20 肾功能
7、损害 常见的潜在的严重并发症 主要是造影剂的肾毒性作用所致大约5 出现一过性Cr升高 术后即刻升高 2 3d高峰 一周回到基础水平 尿不少 其中约1 需透析 血滤诊断标准 对比剂给药后48 72小时内 血肌酐浓度较基线升高0 5mg dl 44umol L 或25 防治 减少造影剂用量 更换造影剂种类 强调水化 维持血容量和电解质酸碱平衡 血液净化 并发症 21 独有并发症 桡动脉痉挛 平滑肌受 肾上腺受体控制 易痉挛 与紧张 反复穿刺 麻醉不充分 粗暴送入钢丝和导管有关 术前充分镇静 提高穿刺成功率 使用硝酸甘油或维拉帕米有效 严重痉挛导致鞘管或导管无法拔出 避免强行 应该在病人充分放松后延
8、迟拔 22 独有并发症 血肿 桡动脉破裂血肿导致前臂挤压综合征 发生率低 但未及时减压处理 可终身致残 前臂水肿 长时间过度压迫导致静脉回流不畅 尤其在合并前臂血肿时更易出现 一般2小时应该明显松解压迫 避免大面积的压迫桡动脉周围 前臂疼痛 压迫器解压 利多卡因外敷 23 前臂骨筋膜综合征 在肢体骨和筋膜形成的间隔区内 各种原因造成组织压上升 致血管受压 血液循环障碍 肌肉 神经组织严重供血不足 发生缺血坏死 最终导致些组织功能损害 由此而产生的一系列症候群 统称为筋膜间隔区综合征 通常缺血30分钟 即发生神经功能异常 完全缺血12 24小时后 则发生肢体永久功能障碍 出现肌肉挛缩 感觉异常 运动丧失等表现 典型者五 P 症 由疼痛转为无痛 Painless 苍白 Pallor 或紫绀 大理石花纹等 感觉异常 Paresthesia 肌肉瘫痪 Paralysis 无脉 Pulselessness 预防方法 避免反复多次透壁穿刺 尽量小鞘管 导引钢丝永远置于导管的前方 轻柔操作 24 注意 术后立即拔除鞘管 压迫器止血 松紧适度 观察末梢血供情况 颜色 温度 及患者感受 术后2h开始放气 每2h放气一次 每次约2ml 肢体制动12小时 术后3天内避免在术侧测血压 25
