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1、经导管主动脉瓣置换术 TranscatheterAorticValveImplantation 1 TAVITAVR 经导管主动脉瓣置入术 TranscatheterAorticValveImplantation 是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部 替代原有主动脉瓣 在功能上完成主动脉瓣的置换也称经导管主动脉瓣置换术 TranscatheterAorticValveReplacement 近年来 国际上已趋向于把该技术称为TAVR 2 经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展 1985年主动脉瓣球囊扩张成型术 BalloonAorticValvuloplasty BAV 3 4 经导管主动脉
2、瓣置换术 Transcatheteraorticaorticvalvereplacement TAVR April16 2002Cribier等人在法国里昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术 5 TAVR在全世界开展的总体情况 截止至2014年 国外 500个中心 6万例的植入 4000例 单中心修改外科换瓣指南国内已经开展 10家医院 2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR国产已经上临床 14个 6 TAVR基本知识 7 EdwardsSapien经股动脉和心尖路径 Transfemoral Transapical
3、 8 MedtronicCoreValve 股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径 9 人工瓣膜外形图片 10 指南和共识 2017 I类推荐 对患者考虑经导管AVR TAVR 或外科高危手术AVR 应该有一个综合性 多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍 即VHD 心脏影像 介入性脏病学 心脏麻醉和心外科手术的专家 密切合作提供患者最佳的治疗符合AVR适应证的患者 合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素 以及预测TAVR后寿命12个月以上 推荐TAVR B 符合AVR适应证的患者 但AVR手术风险高危 TAVR为AVR手术的合理替代选择 B 2014年为 a推荐 a类推荐 符合AVR适应证的患者 但外
4、科AVR手术风险中危 TAVR为AVR手术的合理替代选择IIb类推荐 有症状严重的AS患者 经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为AVR手术或TAVR的过渡治疗 C III类推荐 无益 现有伴发病排除AS修复的预期收益 不推荐TAVR B 11 欧洲心脏病学会 ESC 欧洲心胸外科协会 EACTS 美国心脏协会和美国心脏病学会 AHA ACC 美国美国胸外科协会 AATS 美国超声心动图学会 ASE 美国心血管造影和介入协会 SCAI 美国心血管麻醉师协会 SCA 和美国胸外科医师协会 STS 外科手术和介入风险评价表 12 欧洲心血管手术危险因素评分系统 13 绝对适应证 1 老年重度主动脉瓣钙化性
5、狭窄 超声心动图示 跨主动脉瓣血流速度 4 0m s跨主动脉瓣压力 40mmHg主动脉瓣口面积 0 8cm22 患者有症状 如心悸 胸痛 晕厥 NYHA心功能分级 级以上 该症状为AS所致 3 外科手术高危或禁忌4 解剖上适合TAVR5 三叶式主动脉瓣6 纠正AS后的预期寿命超过1年同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证 14 绝对适应证 外科手术高危或禁忌 由两位或两位以上心胸外科医师评估认定STS评分 8分作为参考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality美国胸科医师协会预
6、测死亡风险评分 15 相对适应证 二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄外科手术禁忌 存在AS相关性症状 预期术后寿命超过1年 解剖上适合TAVR可在有经验的中心尝试TAVR 16 禁忌证 左心室内血栓左心室流出道梗阻30天内心肌梗死左心室射血分数 20 严重右心室功能不全主动脉根部解剖形态不适合TAVR 17 术前筛选 临床评估 是否需要瓣膜置换术是否为外科手术禁忌或高危 中危2017 有无TAVR手术禁忌证 18 术前筛选 影像学评估重点 经胸 超声TTE 经食管超声心动图 TEE 多排螺旋计算机断层显像 MSCT 动脉造影 19 影像学评价 心脏超声 CT和CMR 术前评估 术后评估 瓣环尺寸和
7、形状评估主动脉瓣叶数量 钙化程度和瓣口面积瓣环到冠脉口的距离为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备主动脉测量和动脉硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价 主动脉瓣反流程度评价脑血管栓塞评价 20 MSCT已经作为实施TAVR患者常规的评价方法 主动脉根部评价 动脉粥样硬化负荷评价 胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价 21 主动脉 主动脉瓣相关数据 22 瓣环尺寸测量 瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要 过大或过小均会导致严重的并发症 其他与TAVI相关的参数 冠状窦最大内径及其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关系密切 冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞 收缩期和舒张期冠脉口到瓣
8、尖的距离预防冠脉口堵塞 24 解剖适应症 25 自膨胀式主动脉瓣膜 国内多用 一般解剖要求为 1 入路血管最窄内径 6mm 无严重扭曲 输送鞘管能通过2 主动脉瓣环内径 主动脉窦宽及窦高 升主动脉内径符合瓣膜要求3 瓣环平面与躯体横断面的角度 即瓣环夹角 目前尚未统一 主要根据医师经验进行选择 合适4 冠状动脉开口高度 10mm 主动脉瓣钙化程度适中 5 无严重的冠状动脉狭窄主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据 26 硬件设施 人员及资质要求 硬件设施 建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行 改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉 超声心动图 体外循环等机器设备的要求 符合外科无菌
9、手术的标准 人员配备 建议建立多学科心脏团队 由心内科 心外科 超声心动图 放射 麻醉师 护士及相关专业技术人员构成 1 心脏外科 开展TAVR之前的1年内 100例以上SAVR术 2 心脏内科 主刀医师年介入手术量 200例前20例应在有经验的手术医师的协助下完成开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师 27 操作要点 经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例 血管入路的建立导丝进入左心室装载瓣膜球囊扩张释放瓣膜退出输送系统及缝合血管 28 血管入路的建立 在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉 置入动脉鞘 放置猪尾导管至主动脉根部 供测压与造影经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部从对侧股
10、动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影 在DSA引导下穿刺 穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间穿刺成功后 可预先放置动脉缝合装置 随后置入动脉鞘管入路血管需放置18F引导鞘管 在加硬导丝的支撑 引导下 将鞘管推进至腹主动脉以上 29 导丝进入左心室 常用指引导管为6FAmplatz L左冠状动脉导管 跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝 直头超滑导丝及Amplatzer L导管进入左心室后 将Amplatzer L导管交换为猪尾导管 退出导丝进行左心室内压力测定 再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内 超硬导丝应塑形成圆圈状 以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统 30 装载瓣膜 瓣膜装载前应先充分冲洗整
11、个瓣膜的装载需要在冰盐水中 由专门技术人员装配 31 球囊扩张 球囊的选择不宜过大 以扩张后输送系统 CDS 能通过主动脉瓣口为宜 一般可选择直径16 20mm的球囊 球囊扩张应在右心室快速起搏下进行 起搏的频率应以动脉收缩压 60mmHg为宜 当起搏后血压达到目标血压值时 快速充分地扩张球囊 快速抽瘪球囊 随后停止起搏 球囊充盈 排空应快速 总起搏时间应小于15s 以免长时间低灌注造成严重的并发症 32 释放瓣膜 瓣膜释放前 将猪尾导管放置在无冠窦的最低点 行主动脉根部造影参考术前MSCT测量的角度 调整DSA投照角度 使得3个窦下方在同一平面 整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成瓣膜释放过程
12、中 CDS系统 扩张后输送系统 应贴近主动脉弓的外壁 以减少CDS弯曲所产生的张力 加强其稳固性以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线 释放前最佳置入深度为4 6mm 释放后最佳深度为4 6mm 33 释放瓣膜 将输送系统送至主动脉瓣环水平后 行主动脉根部造影 调整瓣膜至最佳高度后 开始缓慢释放瓣膜当瓣膜打开约一半面积时 复查主动脉根部造影调整并确认瓣膜处于合适高度后 快速释放瓣膜在瓣膜完全释放前 复查主动脉根部造影 调整瓣膜的位置此后撤回猪尾导管 最终释放瓣膜瓣膜完全释放后 复查主动脉根部造影 34 退出CDS及缝合血管 瓣膜释放好 位置 效果满意后 撤回CDS在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入
13、路血管造影 以排除入路血管并发症 入路血管的止血可采用外科缝合等方法 35 36 37 并发症的预防及处理 传导阻滞瓣周漏脑卒中局部血管并发症冠状动脉阻塞及心肌梗死 38 传导阻滞 TAVR可引起左 右束支传导阻滞和房室传导阻滞由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌 造成局部水肿 缺血乃至坏死90 以上的房室传导阻滞发生在TAVR术后1周内 但有些病例发生在术后1 6个月 29 30 29 ErkapicD De osaS KelavaA etal iskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation a
14、comprehensiveanalysisoftheliterature JCardiovascElectrophysiol 2012 23 391 397 30 PetronioAS SinningJM VanMieghemN etal OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovethe esultsofTranscatheterAorticValve eplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem TheCoreValveProspective Int
15、ernational Post MarketADVANCE IIStudy JACCCardiovascInterv 2015 8 837 846 39 传导阻滞 减少该并发症的发生 29 31 避免将瓣膜支架置入太深 6mm 避免选择直径过大的瓣膜对已存在右束支传导阻滞的选用Edwards瓣膜选择适当的 内径较小的扩张球囊TAVI术后临时起搏器留置24 48小时 单中心 29 ErkapicD De osaS KelavaA etal iskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation acomprehensiv
16、eanalysisoftheliterature JCardiovascElectrophysiol 2012 23 391 397 30 PetronioAS SinningJM VanMieghemN etal OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovethe esultsofTranscatheterAorticValve eplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem TheCoreValveProspective International Post MarketADVANCE IIStudy JACCCardiovascInterv 2015 8 837 846 31 Nuis J VanMieghemNM SchultzCJ etal TimingandpotentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringtheimplantationoftheMedtronicCoreValve
