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1、胃癌相关知识 1 疾病简介 1 胃癌是常见的恶性肿瘤之一 占消化道恶性肿瘤发病率之首位 好发年龄40 60岁 男性多于女性 多发于幽门窦部和胃小弯 大体形态分为巨块型 溃疡型及弥漫型 2 胃癌的好发部位依次为胃窦部 贲门 胃体 全胃或大部分胃 2 4 临床特点三高 三低 发病率高30 70 10万早诊率低10 转移率高 50 切除率低50 死亡率高 30 10万5年生存率低 50 3 胃癌的现状 1 胃癌发病率及死亡率 在中国居第2位 2 流行趋势 胃癌 体 窦 发达国家发病率下降 发展中国家持平或略升 中国一些城市及地区下降 农村无下降趋势 贲门癌各国均上升 3 局部进展与转移期胃癌 Adv
2、ancegastriccancerAGC 包括T4或N3或M1中任一项 占60 80 是当今治疗的难题 4 5 6 病因 7 饮食因素1 亚硝基化合物和多环芳烃化合物 致癌物 前者如酸菜 泡菜 后者主要是在食品制作过程中如熏鱼 烤鱼 蛋白质温度过高所产生的 吸烟也是胃癌的危险因素2 高盐饮食及盐腌食品摄入高浓度食盐可损伤胃黏膜屏障 造成黏膜细胞水肿 如果同时摄入亚硝基化合物和高盐可增加胃癌诱发率 3 饮食中缺乏新鲜蔬菜和水果 8 慢性疾病1 慢性萎缩性胃炎与胃癌发病关系密切 因为此类类病人胃排空时间长 增加胃黏膜与致癌物的接触时间 2 胃溃疡久治不愈者可癌变 但恶变率不高 3 胃息肉多发性息肉
3、的癌变率 单发性息肉腺瘤性息肉的癌变率 增生性息肉息肉直径 2 广基 无蒂者 易癌变 应积极手术切除 4 胃切除术后残胃常见于胃大部切除胃空肠吻合术后术后20 25年可发生残胃癌 9 幽门螺旋杆菌感染HP感染者发生胃癌的危险性较非感染者高6倍以上 环境因素火山岩地带 饮用水中镍 硒 钴含量高 真菌污染的食品遗传因素有家族聚集的倾向 可发生于同卵同胎 10 病理分类 11 大体分型1 早期胃癌病变仅侵及粘膜或粘膜下层 不论病灶大小 有无淋巴结转移 均为早期胃癌 直径 5 为微小胃癌 6 10 为小胃癌 早期胃癌肉眼形态分为三型 1 型隆起型 癌块从粘膜表面隆起5 以上 2 型浅表型 癌块微隆或低
4、陷在5 以内 3 型凹陷型 深度超过5 12 2 进展期胃癌病变超过粘膜下层 又称中晚期胃癌 按Borrmann分型法分四型 1 Borrmann 型 结节型 为突入胃腔的菜花状肿块 边界清楚 2 Borrmann 型 溃疡局限型 溃疡边界清楚 3 Borrmann 型 溃疡浸润型 溃疡边界不清楚 癌组织向周围浸润 4 Borrmann 型 弥漫浸润型 癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长 累及全胃时 整个胃僵硬而呈皮革状 称皮革胃 恶性度高 发生淋巴结转移早 13 进展期胃癌Borrmann 型 进展期胃癌Borrmann 型 14 进展期胃癌Borrmann 型 进展期胃癌Borrmann 型
5、15 组织学分型有腺癌 粘液腺癌 低分化腺癌 未分化癌 印戒细胞癌 其他还有 腺鳞癌 鳞状细胞癌和类癌少见 16 胃角部可见2 5cm 2 8cm圆形深溃疡 内附的黄色坏死苔 周边糜烂浸润 脆易出血 基底僵硬 蠕动缺失 胃体部可见3 0cm 5 0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起 伴有糜烂 病理粘液附着 基底坚硬如石 17 男 68岁 全胃黏膜糜烂 溃疡 结节隆起部位可见肿瘤 质脆 易接触性出血 表面覆污苔 溃疡底不平 病变侵蚀管壁四周 管壁僵硬 环形狭窄 女 57岁 消瘦 胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5 0cm 6 0cm巨大不规则深溃疡 溃疡基底僵硬 蠕动缺失 脆易出血 覆污
6、苔 周边结节隆起 病理 腺癌 18 扩散和转移 1 胃癌的浸润可浸润粘膜或粘膜下层 浅肌层 深肌层 浆膜层或浆膜下层及浆膜外层 或侵入周围结缔组织或其他器官 2 淋巴道转移一般由近及远 由浅及深的发生淋巴结转移 3 血行转移发生在晚期 转移至肝肺最多4 腹膜种植性转移侵及浆膜后癌cell脱落至腹腔引起种植 可形成癌性腹膜炎 并伴有大量血性腹水 19 胃癌的TNM分期 20 TNM0期Tis原位癌N0M0 a期T1浸润粘膜或粘膜下N0M0 b期T1N1M0T2浸润肌层或浆膜下N0M0 期T1N2M0T2N1M0T3穿透浆膜层N0M0Tis肿瘤侵犯粘膜层 但未侵犯固有膜T1侵犯固有膜或粘膜下层T2
7、侵犯肌层或浆膜下层T3穿透浆膜 脏层浆膜 但未侵犯临近组织T4肿瘤侵犯临近组织N1有1 6个区域淋巴结转移N2有6 15个区域淋巴结转移N3有15个以上区域淋巴结转移 21 TNM a期T2N2M0T3N1M0T4侵及邻近组织N0M0 b期T3N2M0T4N1M0 期T1T2T3N3M0T1 4N0 2M1远处转移 22 预后 23 1 年龄高龄胃癌的发展较慢 预后较好 2 部位幽门窦部肿瘤及小弯侧肿瘤预后好 而胃体和大弯侧的肿瘤预后较差 3 病理类型溃疡癌预后好 4 肿瘤浸润深度病变局限于粘膜及粘膜下层 其5年生存率可达90 以上 5 机体免疫状态淋巴cell浸润增生明显者 存活时间长 相反
8、则短 24 根据ASCO收集资料胃癌手术治疗的5年生存率 期63 期22 期5 期0 诊断时75 病人已为播散性疾病 25 临床表现 26 1 胃脘痛最常见症状 常易被忽视 多数病人发病初期都有胃痛 开始仅感胃部不适 膨胀压迫感 有时剑突下部隐隐作痛 易误诊为胃炎 胃溃疡 2 食欲减退 消瘦 乏力颇为常见 仅次于胃脘痛 多数病人首先出现食后饱胀嗳气 逐渐频繁 病人常自动限制饮食 出现消瘦和乏力 3 恶心 呕吐随肿瘤生长病人可出现呕吐 胃窦部癌增长到一定程度可出现幽门梗阻 呕吐隔夜恶臭之宿物 27 4 出血和黑便可在胃癌早期出现 有时黑便出现为唯一症状 少数大便潜血阳性 出血量多时可呕血 黑便
9、5 其他症状胃酸缺乏或胃排空加快出现腹泻 有时表现为便秘及下腹不适 6 晚期征象腹部可触及肿块 质地坚硬 呈结节状 还可出现转移灶 锁骨上淋巴结转移最常见 病情严重常伴贫血 下肢浮肿 发热 恶液质 腹水多为血性 当肿瘤侵犯胰腺或腹壁膜神经丛时 可有上腹部持续剧痛 并放射至腰背部 28 诊断 一 病史1 原因不明的食欲不振 上腹不适 消瘦 2 原因不明的呕吐 黑便或大便潜血阳性 3 有长期胃病史 近期症状加重 或即往无胃病史 短期出现胃部症状 4 胃溃疡 息肉 萎缩性胃炎者 应有计划的随访 多年胃良性疾患做胃大部切除 近期出现消化道症状 29 二 X线钡餐检查可以对胃癌作定性诊断 是否为胃癌 还
10、能作定量诊断 胃癌病灶大小 柔软程度 粘膜皱襞改变 是早期诊断的主要手段之一 确诊率达86 2 三 胃镜检查是早期诊断方法 尤其适用于早期表浅粘膜型胃癌 还可对良 恶性溃疡进行鉴别 确定胃癌类型和病灶浸润范围 四 腹CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内 外生长的范围 临近的解剖关系以及有无转移灶 30 治疗原则 外科手术治疗是治疗胃癌的主要手段 胃癌不适宜放疗 因为胃癌大多为腺癌 腺癌对放射线不敏感 由于收治的大部分是进展期胃癌 单纯手术疗效差 作为综合治疗的重要组成是化疗 化疗是当今治疗胃癌的重要手段之一 还可采取免疫生物治疗 31 早期能手术的病人 首选手术治疗 手术切除的原则 完全切除 有足
11、够的边缘 5cm 包括 不全或全胃 切除和广泛淋巴结切除 32 胃肠外科手术 胃切除术 胃连接食管与小肠 其功能是把食物磨碎 以便小肠吸收营养物质 手术切口位于胃幽门部的体表投影 33 术中切除有疾病的胃部分 小肠与残胃相连接 恢复消化道的通畅 术后要对病人留置胃管减压 使胃保持空虚状态 数天后 当胃功能恢复 可以拔除胃管 给病人无渣流质饮食 逐渐过渡到正常饮食 34 根治术后病人的治疗 T1N0 无需辅助治疗T2N0 无不良预后因素的只需随访 不良预后因素 肿瘤细胞分化差 分级高 淋巴管有侵犯 年龄小于50岁 T3 4 N 须接受辅助治疗 包括化疗或化疗 放疗 35 ACG病人的治疗 挽救治
12、疗 对无远处转移 不能手术的患者 局部放疗 化疗 一般状况不佳或有远处转移的晚期胃癌患者应予以挽救治疗 包括 最佳支持治疗 BSC 挽救化疗 鼓励参加临床试验最佳支持治疗包括 梗阻 支架 激光 光量能放疗 营养 肠外营养 疼痛控制 放疗 药物 出血 放疗 手术 内镜治疗 36 胃癌的化疗 1 胃癌对化疗相对敏感 RR 50 左右 2 胃癌的化疗无规范的 金标准 方案 3 胃癌根治术后的辅助化疗可能有小的获益 4 ACG病人可能从化疗中获益 中位生存3 5各月 7 5 12个月 37 化疗现代方案 1 S 1 DDP 希罗达 DDP 有效率55 左右 中位生存期10个月左右 提示 S 1 希罗达
13、有取代5 FU的趋势 2 奥沙利铂 FolFox方案 5 FU CF OX 有效率47 50 中位生存期8 11个月 提示 OX有取代DDP的趋势 3 EOX方案 EPI OX 希罗达 ECF方案的替代 2002年开始的一项全球多中心的 期临床试验 REAL 2 证实EOX优于ECF 38 实例 姓名毛广杰科别肿一床号33现病史 病人因自觉上腹部胀痛不适行胃镜检查示胃窦幽门管多发溃疡 病检示幽门低分化腺癌 大部分为印戒细胞癌 后于07年2 10同济医院行远端胃癌根治术 毕 式 术中见肿块位于胃窦前壁约2 2cm2 手术顺利 术后病检示胃低分化腺癌 部分呈印戒细胞癌 侵及胃壁浅肌层 手术两断端大
14、网膜及大弯侧淋巴结处未见癌组织 0 6 术后5天伤口愈合欠佳而于18 10行清创术 术后愈合于07 1 14始行FolFox4 4周期化疗 毒副反应轻 于7 3复查CT平扫 既往有长期大量烟酒史 39 主要护理措施 1 休息保持舒适安静的环境 尽量减少不良刺激 早期胃癌治疗后可从事轻工作 中晚期患者则需卧床休息 减少体力消耗2 饮食护理病人食欲差 时有恶心 呕吐和胃痛 常发生营养不良 应尽量给予高热量 高蛋白 易消化的食物 少量多餐 如有幽门梗阻应禁食 必要时行胃肠减压 静脉营养 化疗患者往往导致食欲减退 应多鼓励进食 必要时静脉营养 以维持病人营养需要 3 化疗护理 40 化疗前护理 心理护
15、理 鼓励病人树立治疗信心 主动关心病人 向病人讲解化疗有关知识及注意事项 消除顾虑 取得合作 改善病人全身营养状况 鼓励病人多吃高热量 高蛋白 富含维生素食物 必要时给予支持治疗 根据医嘱做好有关化验检查 化疗期间护理 保护静脉根据药物的性质选择合适的溶媒 稀释浓度不可过高 穿刺部位的选择 原则上从上肢远端至近端 每次交换注射部位 并避开关节处 防止外漏和静脉炎的发生 口腔护理注意观察口腔黏膜 瞩病人每日用漱口液漱口3 4次 保持口腔清洁卫生 口腔溃疡时给予地塞米松 庆大霉素 生理盐水进行雾化吸入或含漱 也可用维斯克含漱 若有真菌感染则用5 碳酸氢钠液漱口 因疼痛影响进食的 用1 丁卡因喷雾
16、41 骨髓抑制的护理注意观察病人血象变化 每周查血象1 2次 当WBC 1 109 L时应对病人进行保护性隔离 进层流室或病房内紫外线照射消毒 血小板严重抑制者应观察病人有无牙龈出血 淤斑 血尿 及便血等 瞩病人用软毛牙刷以减少牙龈损伤 避免多次注射 拔针后按压6 7分钟 防止外伤 注意观察消化道反应恶心呕吐是化疗药物引起的最常见的早期毒性反应 严重者可导致脱水 可采取分散注意力的方法 减轻恶心呕吐症状 病人发生呕吐时 应协助病人漱口 擦洗面部 更换衣服及床单 遵医嘱予止吐药 化疗药物外漏的处理化疗时疑有药物外漏时应立即停止注射 并抽回血 拔针 在穿刺点周围用生理盐水2 5ml 地塞米松5mg 2 普鲁卡因2ml环形封闭 然后用50 硫酸镁冷敷24h 切忌热敷 封闭后用中药如意金黄散加蜂蜜调和持续外敷 如有破溃 按无菌换药处理 42 化疗后护理 若化疗后 WBC低于3 109 L时 指导病人减少外界接触 防止感冒 预防感染 控制陪客 避免劳累 加强营养与锻炼 脱发者 做好解释 可协助病人选择合适的假发 指导病人定期复查血象 告知病人下次化疗时间 43 4 腹胀的处理给予热敷 针灸 注意
