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1、骨转移癌的诊断及治疗 骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位 恶性肿瘤病人尸检结果显示骨转移瘤总体发病率为32 5 骨转移瘤的发病率约为原发恶性骨肿瘤的35 40倍 2 一 临床特点 骨转移瘤好发于中老年 男女比例约为3 1 多数病例为多发骨破坏 脊柱 骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤好发部位 3 二 临床表现 疼痛 50 90 病理性骨折 5 40 高钙血症 10 20 脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状 10 骨髓抑制 10 4 90 以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌 前列腺癌 肺癌 甲状腺癌和肾癌 5 6 三 影像学表现 X线骨扫描CT MRPE CT 7 X线表现 以脊柱 肋骨最多 其次是骨盆及股骨近端 常为多
2、发 少数单发 转移性骨肿瘤的影像学表现可分为溶骨性 成骨性及混合性三种 溶骨型 形成虫蛀样或地图状骨质缺损 界限不清楚 边缘不规则 周围无硬化 溶骨区内可见残留骨小梁 残留骨皮质 无骨膜反应 成骨型 破坏可见斑点状 片状致密影 甚至为象牙质样 骨小梁紊乱 增厚 粗糙 受累骨体积可增大 混合型 兼有成骨和溶骨改变 可致骨膨胀 8 9 10 11 骨扫描 核素扫描对骨转移早期筛查全身病灶诊断非常重要 但也存在特异性较低 不易区分成骨性还是溶骨性病变 也不能显示骨破坏程度的缺点 必须除外假阳性 12 13 14 CT MRI 可清楚显示病灶大小范围以及与周围组织器官的毗邻关系 了解骨破坏的严重程度
3、15 16 17 18 PET CT PET CT显像可以通过局部葡萄糖代谢活性的改变直接探知肿瘤灶 能够更早的显示骨髓内小的转移灶 并且可以同时对肺 淋巴结以及周围软组织的转移灶进行检测 有助于指导临床选择更加合适的治疗方案 作为一项新兴技术 在骨转移瘤的诊断过程中正逐渐发挥着更重要的作用 19 20 21 当有原发恶性肿瘤病史患者出现骨破坏时 应高度怀疑骨转移瘤可能 但有22 6 30 的病例缺少恶性肿瘤病史 应对这些未知来源转移瘤病人进行原发肿瘤的诊断 1 年龄 病史及发病部位 在40岁以上的病例中 骨转移瘤的发生率远高于原发骨肿瘤 骨转移瘤一般位于四肢骨的近端或脊柱 未知来源骨转移瘤
4、多数来自肺或肾 因此通过对胸腹腔脏器的检查 可能发现多数的原发肿瘤 2 体格检查 仅有约8 的病例通过体检能够发现原发肿瘤 体检的重点应放在前列腺 乳腺 甲状腺和腹部 这样有可能获得较多提示 3 化验检查 一般难以通过实验室检查 除了PSA和AFP 确定肿瘤来源 4 影像学评估 检查部位主要集中在胸腹腔脏器 检查方法主要包括平片 B超和CT等 还可进行骨扫描 PET及全身核磁进行骨转移瘤诊断 5 病理诊断 除以上检查外 还经常需要通过病理检查明确诊断 结合免疫组化可获得更多原发瘤信息 与临床病史及其他检查结合可在高达72 的病例中分辨肿瘤细胞的来源 四 诊断 22 五 治疗 对骨转移瘤应采用综
5、合性治疗 包括手术 放疗 二磷酸盐类药物治疗 对原发病的系统治疗 全身化疗和分子靶向治疗 疼痛治疗 营养支持治疗等 23 外科治疗原则 手术治疗骨转移瘤的目的是延长生命 缓解症状 提高生存质量 预防或处理病理骨折 解除神经压迫 当病变影响临近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时 就应采取肿瘤切除和关节成形术进行重建 假体应采用骨水泥固定 以利于早期恢复功能 因需要等待骨愈合及接受放疗 异体骨等生物重建方式不适合于骨转移瘤患者 随着四肢 脊柱内固定器材的改进 以及肿瘤假体的发展 使重建更加简单而持久 拓宽了骨转移瘤的手术治疗范围 24 微创治疗 近年来 微创技术在骨转移瘤的治疗中逐渐发展起来
6、 微创手术常可在局麻下进行 和常规手术相比具有手术时间短 手术创伤小 费用低的优点 对于多处转移 一般情况比较差的患者尤其适用 25 放疗 局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法 对于80 90 的患者具有明显的止痛效果 其作用机理是放射线抑制或杀伤肿瘤细胞 阻止对骨的侵袭破坏 提高成骨细胞活性 增加胶原蛋白合成形成新骨 放疗常需要配合手术等其他治疗 单独应用多见于 无法耐受手术 预期生存期短于6个月 病理骨折风险较低 脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状 骨盆肿瘤未累及髋臼 无明显功能障碍者 对放疗反应敏感的肿瘤 26 二磷酸盐类药物治疗 二磷酸盐类药物具有非常强的抗骨质吸收活性 已临床应用多年 用
7、于治疗骨转移瘤导致的骨破坏和高钙血症 减少骨相关事件的发生 其对肿瘤细胞和破骨细胞均有促进凋亡 抑制增殖作用 对乳腺癌 前列腺癌等骨转移瘤 以及多发性骨髓瘤 二磷酸盐均能在多数患者起到减轻骨痛 预防病理骨折 延长生存期的作用 第三代二磷酸盐类药物 如唑来膦酸 通过对二磷酸盐的R2侧链进行氨基集团修饰 使药物的抗骨质吸收作用增强了近千倍 且副作用更小 并对其他二磷酸盐药物治疗失败的病例仍然有效 27 癌痛治疗 骨转移瘤属于晚期癌症 患者中约50 90 发生疼痛 其中50 属于剧烈疼痛 30 为难忍性剧痛 转移瘤患者的疼痛治疗包括放疗 化疗 外科姑息性手术 以及遵从三阶梯治疗原则的止痛药物应用 近年来出现了放射性药物用来治疗全身疼痛 如186铼 HEDP 153钐 EDTMP和89锶 氯化物的放射性药物通常在应用的第1周开始发挥作用 并能维持3 4个月 28 疼痛治疗原则 一 口服用药二 按阶梯用药三 按时用药四 个体化给药五 注意具体细节 29 谢谢 30
